肺栓塞诊治指南

肺血栓栓塞症定义肺栓塞(PE)是指经栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，阻碍组织血液供应所引起的疾患。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，偶见留置的导管头端引起的肺血管阻断。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。PTE是最常见PE。可导肺心病.15%发生梗死深静脉血栓形成(DVT)高危人群：1重大手术后。（搭桥）2下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）3深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5长期卧床不起。6妊娠和产后。7其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤、口服避孕药物等。临床症状症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难；2、胸痛；3、晕厥；4、烦躁5、咯血；6、咳嗽；心悸体征：一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。辅助检查：一、血气分析，D二聚体强阳性(500mg／l)；PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。七、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。八、下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。临床分型一、急性肺血栓栓塞症1、大面积PTE：休克、低血压2、非大面积PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压1、肺动脉高压2、肺心病急性肺栓塞的治疗一、急救措施l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。4、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。因此应该注意（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，活化的部分疑血活酶时间APTT。（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。5、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)溶栓药物与用法：①尿激酶②链激酶③肝素。三、抗凝治疗：常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠。四、溶栓治疗后的护理1密切观察病情变化①持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。每15～30min巡视记录一次，同时观察患者紫绀、胸闷、憋气，胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及咯血等情况，病情平稳后每2h记录一次;②及时准确记录24h出入量，为医生治疗提供依据;③密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各种反应溶栓药引起出血现象，血管扩张药引起体位性低血压等。2呼吸道护理①保持呼吸道通畅，按需要及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，负压不宜过大，动作要轻柔，要观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，适应提高给氧浓度;②保持病室清洁及有效的温湿度，室温20℃左右，湿度70%，紫外线空气消毒，2次/d，每次30min;③呼吸平稳后指导患者深呼吸运动，使肺早日膨胀。3休息与活动，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免便秘，咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动，注意保持患肢的功能位，提高患肢，以利静脉的回流。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压，按摩患肢，防止血栓脱落造成再次肺栓塞。4应注意观察患肢及皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，防止肢体缺血坏死。5饮食、心理护理给予低盐、低钠、清淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶易发酵食物，以免引起腹胀。6基础护理保持病室整洁安静，创造良好和谐的环境，协助患者饮水，进食及大小便等基本生活需要，保持口腔清洁，做好口腔护理，保持床铺整洁，干净，舒适，每2小时协助患者翻身一次，避免拖、拉、推并按摩受压部位，以防褥疮的发生。预防危险因素病人：弹力袜药物