一例重症肌无力患者的麻醉分析

病例介绍患者男性，59岁，体重95kg，身高176cm。因“重症肌无力、胸腺瘤”拟行“正中开胸胸腺肿物切除术”术前访视：BP120/70mmHg，HR78bpm，RR20次/分，T36.6℃，神清，语利。患者侧卧位，诉平卧位呼吸费力肌无力病情双眼上台无力，双眼睑下垂伸舌居中，咀嚼有力转颈耸肩有力，左上肢无力，余肢体肌力正常目前每日口服嗅吡啶斯的明60mg，人免疫球蛋白37.5g合并症及治疗用药高血压4年，服药控制可心肌梗塞2年，心脏支架术后，服用阿司匹林，波利维，停药1周糖尿病1个月辅助检查血Rt：Hb133g/L，PLT214G/L肝肾功能正常，空腹血糖4.2mmol/LECG正常胸片：右上肺陈旧病变血气分析：PaO293.7mmHg，PaCO251.1mmHg，PH值7.37凝血功能：PT12.6s，APTT3.4s，Fib4.95g/L心脏彩超：EF69%，左室壁肥厚，主动脉瓣返流（轻），二尖瓣返流（轻），左室舒张功能下降，主动脉窦扩张肺功能检查：无冠脉造影：无血管超声：无术前多科室会诊意见胸科：患者中年男性，病情发展速度快，考虑重症肌无力Ⅲ型，恶性胸腺瘤不除外，患者一般情况差，合并症较多，手术风险大，术后并发症发生率高。呼吸科：患者咳嗽无力，且有吞咽困难。加强围术期呼吸道管理，应用敏感抗生素抗感染治疗。神经内科：患者诊断明确，但目前一般情况差，术后肌无力危象发生率高，建议术前丙种球蛋白冲击治疗。患者既往冠心病，调整溴吡啶新斯的明用量时观察患者心脏功能变化。同时予654-2治疗心脏科：患者既往冠心病、冠脉支架术后，ECG提示陈旧下壁心肌梗死，目前心功能代偿期。术中存在心血管意外风险。围术期应给与心血管二级预防治疗。血管科ICU：患者重症肌无力Ⅲ型，病情进展迅速，切术前合合并症多，术后出现并发症的可能性大。术后脱机困难需长期带管可能性大，应充分完善术前准备，改善患者一般状况，减少术后并发症的发生率。麻醉科：患者重症肌无力，胸腺瘤。目前一般状况较差，手术风险大。加强围术期管理，肺部排痰及抗感染治疗。重症肌无力患者的麻醉重症肌无力（myastheniagravis,MG）是神经-肌肉传递障碍而影响骨骼肌收缩功能的获得性自身免疫性疾病。分成年型、儿童型和药物引起型，其中成年型最常见成年型MG分级单纯眼肌型（Ⅰ级）全身轻型（Ⅱa级）：轻度眼肌和全身肌无力，不影响延髓支配肌和呼吸全身中度型（Ⅱb级）：中度肌无力，累及延髓支配肌和呼吸肌急性进展型（Ⅲ级）：突然起病，半年内迅速发展，累及延髓支配肌和呼吸肌，极易发生危象晚期严重型（Ⅳ级）：Ⅰ级、Ⅱa级恶化，有严重的全身和延髓支配肌无力治疗方法抗胆碱脂酶肾上腺皮质激素血浆置换胸腺切除其他免疫抑制剂麻醉前准备理解肌无力的程度及对治疗的反应完善术前检查胸部CT或MRIECG、超声心动图胸X-ray、肺功能支持治疗：休息、营养麻醉前用药以小剂量镇静不抑制呼吸为原则镇静药：轻症患者可以小剂量应用吗啡：协同抗胆碱脂酶药，不能用阿托品和东莨菪碱：小剂量，避免痰液粘稠麻醉方法：单腔插管全麻麻醉用药肌松药：MG患者对非去极化肌松药敏感，用量通常为常用量的1/4-1/5，术中最好不要追加肌松药镇静药、镇痛药：抑制呼吸，慎用加重肌无力的药物吸入麻醉药：异氟烷七氟烷恩氟烷地氟烷氟烷抗生素：链霉素、庆大霉素抗心律失常药：奎尼丁、普鲁卡因酰胺降压药：单胺氧化酶抑制剂、胍乙啶利尿剂：呋塞米术后并发症：呼吸功能异常、出血、气胸关于拔除气管内导管术毕需在NMJ功能监测下给予新斯的明、阿托品拮抗肌松作用拔管指征：神智完全清楚咳嗽、吞咽反射活跃自主呼吸频率和潮气量正常不宜拔除气管内导管术后需继续抗胆碱酯酶药物治疗呼吸道分泌物多MG病史长术前有呼吸功能不全术前抗胆碱脂酶药物剂量较大本患者麻醉前评估ASAⅢ级心功能分级Ⅱ级，MET分级4级以上肺：平卧位气短，肺功能差气道评估：mallampati分级Ⅱ级、甲颏距离≥6.5麻醉预案麻醉方法：单腔管插管全凭静脉麻醉麻醉诱导：依托咪酯、芬太尼、罗库溴铵（半量），诱导前给予激素麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼、间断追加芬太尼麻醉苏醒：带气管导管送返ICU麻醉监测：常规监测+APCO+CVP（？）麻醉管理血流动力学血压容量肺功能保护血容量呼吸机参数设置抗炎、吸痰术后随访患者术后持续呼吸机辅助通气，给予抗感染、补液、营养支持。不断调整溴吡斯的明的剂量。成功出院