一例重症肺炎的病例报告

一例重症肺炎的病例报告圣约翰医院呼吸内科患者：方xx，男，85岁，云光发展有限公司退休员工。主诉：因“反复咳嗽、咳痰30余年，心累、气促4年，再发加重伴咯血2天”于2017年1月10日16时50分入住我科。现病史：患者近30年来春冬季及受凉后反复出现咳嗽、咳痰症状，呈阵发性，多为白色粘痰，每年发作时间累积超过3个月。近4年来渐起出现活动后心累、气促、伴间断双下肢水肿，多次住院诊断为“慢性阻塞肺疾病、慢性肺源性心脏病”。2天前受凉后上述症状再发加重，咳嗽、咳大量黄色脓痰，不易咳出，伴咯血痰2次，量少，约2-3mL/次，伴活动后胸闷、气促、双下肢水肿加重，无畏寒、发热，无恶心、呕吐、无胸痛、呼吸困难等症状。发病后精神、饮食、睡眠差，小便量少，3-4次/日，大便正常，体重无明显改变。既往史：●2016年12月29日-2017年1月6日因“肺部感染、双下肢水肿查因”我科住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”，予“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g”bid抗感染（7天）治疗后临床症状好转，家属强烈要求办理出院。●“过敏性紫癜”病史10余年，近几年间断发作，2016年12月29日-2017年1月6日我院住院期间因双下肢水肿、皮肤出现片状紫斑，行过敏原检查提示“对蟑螂、虾、蟹、点青霉、烟曲霉、分枝孢霉、交链孢霉、屋尘、户尘、粉尘螨过敏”。于2017年1月5日予加用“醋酸泼尼松10mgqd”治疗；●否认结核病史；否认高血压病、糖尿病病史、冠心病病史；●对磺胺类药物过敏史；入院查体：T36.6℃；P93次/分；R21次/分；BP151/69mmHg；SPO286%；慢性缺氧面容，喘息貌，咽部充血，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈征（-），桶状胸，肺气肿征（+）；双中下肺闻及湿性啰音，心界左扩，心率93次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑下轻压痛，肝剑下4cm，质软；双下肢胫前中度凹陷性水肿，伴大小不等片状紫红斑。病理反射未引出。2016年12月31日我院胸部CT示：初步诊断：1、咯血查因（肺炎？支气管扩张？）2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组；3、慢性肺源性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能3级；4、过敏性紫癜；5、脂肪肝；6、双侧颈动脉硬化并粥样斑块沉积；实验室检查：●血常规血常规示：白细胞9.10X109/L；血红蛋白115g/L，中性粒细胞百分比85.9%；中性粒细胞7.81X109/L；●动脉血气：PH7.464，二氧化碳分压31.8mmHg，氧分压52.0mmHg，碳酸氢盐22.8mmom/L，剩余碱-1mmol/L，血氧饱和度89.0%；●电解质：血钠：132.1mmol/L，血氯95.9mmol/L，余正常。●血生化示：总蛋白57.2g/L，白蛋白28.7g/L；球蛋白28.5g/L；●降钙素：8.92ng/ml；心脏彩超：左房：35mm，AO33mm，右室流出道30mm，右室24mm，左室舒张末53mm，右房39x65mm，肺动脉压54mmHg，射血分数48%入院治疗：●“注射用头胞哌酮舒巴坦钠3.0g”q12h联合“奥硝唑氯化钠注射液”bid静滴抗感染治疗;●盐酸氨溴索60mg，静滴qd；病情变化：患者入院后第二天（1月11日）出现持续发热，体温波动在38.7-39.0℃间，喘息、气促明显，伴呼吸困难、咯痰乏力，血氧饱和度波动在77%（2L/min鼻氧管吸氧下）左右，病情危重，立即予完善胸部CT提示：左肺大片状密度增高影并部分实变，左侧胸腔积液致左下肺外压性不张。胸部CT如下：胸部CT：1月11日胸部CT：1月11日结合患者病史体征及胸部CT结果，考虑重症肺炎、急性呼吸窘迫、急性呼吸衰竭，立即调整治疗方案；停用“头孢哌酮舒巴坦钠”；改用“注射用美罗培南1g，q8h”（共12天）联合“奥硝唑氯化钠注射液bid”（共7天）“注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，q12h”；（共3天）抗感染，加用“注射用乌司他丁qd”（12天）抗炎治疗。●1月15日患者口腔黏膜白斑形成，痰培养检出白色念珠菌，血培养（-），考虑霉菌感染，予“伊曲康唑胶囊0.2gbid”口服抗真菌治疗。●1月20日患者咳嗽、咯痰症状仍明显，体温回复正常，氧饱和度94%（鼻导管吸氧2L/分）复查胸部CT示：左上肺大片状肺不张、实变，病灶较前片明显；左肺下叶肺不张与前片对比无明显变化；双侧胸腔少量积液，右侧较前片积液量有所增多。1月22日，考虑患者病情危重，家属经商议后决定放弃一切有效治疗，仅营养支持维持治疗。转归1月31日突然出现意识丧失，血压、心率、氧饱均出不出，瞳孔散大固定，考虑急性呼吸、循环衰竭，经抢救无效死亡。思考：患者肺部感染较重，抗生素选择、剂量使用是否到位？是否有更好的治疗方案？患者前次入院到本次入院病情变化为什么这么快？谢谢聆听！