胸腔镜检查及并发症护理

内科胸腔镜检查及护理适应症内科胸腔镜技术及临床应用技术操作要点发展史禁忌症并发症护理要点内科胸腔镜发展史1910年瑞典内科医生雅各贝乌斯（Jacobaeus）首次应用胸腔镜行胸腔粘连烙断术1922年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段90年代现现代胸腔镜技术内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别③内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜；④内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。内科胸腔镜的仪器设备不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：①普通硬质胸腔镜。②支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小）③前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统。术前护理①向病人讲解行内科胸腔镜的目的、意义，比较以往诊断方法，如开胸术，反复胸腔抽液，胸膜活检创伤大，操作次数多，诊断阳性率低，同时向患者讲解手术操作过程，以其创伤小，恢复快等优点减少患者恐惧，获得术中配合。②该类患者部分年老体弱并伴有其他心、肺、脑等病变，术前一定要保持患者情绪稳定，充足睡眠，避免术中血压增高，心律失常等意外情况发生，使手术不能顺利进行。③禁烟，严重吸烟者术后肺部并发症的发病率较非吸烟者高2～3倍，术前停止吸烟48小时可减少碳氧血红蛋白含量而改善供氧，术前停止吸烟2周以上改善清除呼吸道分泌物的能力，因此护理人员要劝告戒烟。④指导患者深呼吸，咳嗽，咳痰，吹气球等呼吸功能训练。⑤嘱患者12小时禁食，6小时禁水，了解患者睡眠情况。操作过程病人多健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4-6肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处操作过程选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6～10cm如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocar操作要点常规消毒，铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉达胸膜。疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。切开皮肤1.5-2cm，将trocar沿肋骨上缘垂直刺入。肺活检者，在插镜部位放置胸腔引流管，水封瓶引流1-3日，有利于伤口愈合和肺复张术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律及血氧饱和度操作要点内科胸腔镜适应证原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断顽固性气胸的病因诊断和治疗胸部创伤的诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后内科胸腔镜操作的禁忌证广泛的胸膜粘连（胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查）剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺动脉高压血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在40%以下者内科胸腔镜并发症及护理发热胸膜腔内出血皮下气肿持续性气胸疼痛发热术后一般在24-48小时内有低、中度一过性发热，系手术本身反应引起，无需特殊处理。如发热持续不退，胸腔引流液颜色混浊，甚至脓性，应考虑胸膜腔感染的可能，需加强抗菌药物治疗及酒精擦浴、冷敷、冰袋降温等物理疗法，同时保持引流通畅。出血手术出血主要是切口下肋间血管损伤或胸腔粘连索带中增生的血管或病变周围小血管损伤。①术后保持胸腔引流管的有效引流，注意观察引流液的颜色、性质、量并每班记录，若每小时引流量大于200ml，颜色为鲜红色，持续3h以上提示活动性出血，立即通知医生，及时处理。②注意观察伤口渗血情况，渗血较多时需对渗血量做出评估。皮下气肿皮下气肿其产生原因有多种，如手术操作粗暴、切口过多、胸壁软组织损伤和壁层胸膜撕裂、引流管放置后缝合不严密等。如出现广泛性皮下气肿后，首先病人采取半卧位。如果是轻度的皮下气肿可用双手轻压皮肤，并将皮下气体引向放置引流管的切口处，以助气体排出；严重皮下气肿者，可行皮下穿刺排气。患者经以上处理后一般1～4d可自行消失。气胸肺泡漏气是胸腔镜术后主要并发症，原因为肺组织脆，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导致气胸。因此术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶，术后严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及水封瓶水柱波动疼痛术后患者出现胸部疼痛，主要是胸壁切口的疼痛和胸交感神经切断痛。患者由于痛域不同对疼痛耐受性存在差异。术后采用放松训练、注意力分散法和体位辅助增强患者的舒适感等方法进行干预，作为非药物辅助干预措施，对减轻疼痛，促进恢复具有较好的效果。