2016脓毒血症

脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升。每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。每天新发病例有2000例，每小时约有25人死于严重脓毒血症；脓毒症已成为美国第10位致死原因，每年脓毒症患者花费有140亿美元。MartinGS,ManninoDM,EatonS,etal.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEJM2003;348:1546-54，•HCUPFactsandFigures,2006:StatisticsonHospital-BasedCareintheUnitedStates.Rockville(MD)2008.Availableat:•1991年SCCM/ACCP共识首次统一与脓毒症相关的术语、定义和诊断标准SIRS-T38C或36C-HR90次/min-R20次/m或PaCO232mmHg-WBC12.0109/L或4.0109/L或幼稚细胞10%脓毒症：感染+SIRS≥2Sepsis2.0•2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识Sepsis2.0：Sepsis1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。器官功能障碍指标:•低氧血症(PaO2/FiO2300mmHg)•急性少尿(尿量0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h)•肌酐增加≥5mg/L•凝血异常(国际标准化比率1.5或活化部分凝血激酶时间60s)•腹胀(肠鸣音消失)•血小板减少症(血小板计数100×109/L)•高胆红素血症(总胆红素40mg/L或70mmol/L)Sepsis2.0的不足1、诊断过于复杂，临床很少应用2、SIRS太过敏感，缺乏特异性3、对患者预后的预测价值不高大数据分析发现以SIRS作为标准预测疑似Sepsis患者的不良预后（ICU驻留时间≥3天或死亡）的数据分析中，SIRS的表现为0.77（1.0为完美），同时约有35%的患者不存在2条及以上SIRS表现Sepsis3.0•Sepsis应以器官功能障碍（ODorgandysfunction)为核心•由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍•定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在OD•Sepsis3.0=感染+SOFA≥2Sepsis3.0Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0SepticShock•更高死亡风险的预测指标：血压、血乳酸水平和液体复苏量•定义：在Sepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2mmol/LSepsis3.0•qSOFA•是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者•qSOFA诊断标准：•呼吸频率≥22次/min;•意识改变;•收缩压≤100mmHgSepsis3.0诊断流程图治疗循证医学的不断更新今年这么治疗是对的，明年也许是错的血管活性药物种类的改变；血糖控制目标；液体复苏的选择；激素使用剂量......有时，让我们无所适从今天，我们主要以2014版指南（最新版）结合临床经验，得出一些自我体会治疗•循证-----SSC指南•指南核心-----Bundle(集束化治疗)•Bundle的基石-----EGDT治疗•2001年，Rivers提出•创立了重症医学重要的治疗理念。黑人医生Rivers二、治疗针对EGDT,近年来争论不休但指南经历多次更新,核心仍是EGDT为何EGDT在临床运用中出现争议？早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)•Early—•Goal—•Directed—•Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。治疗--液体复苏对于休克，补液是关键补哪种液体？补多少？治疗--液体复苏•临床最常用的复苏液体•1)晶体液：•葡萄糖液•电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液•2）胶体液：•人血白蛋白；•人工胶体：明胶、低右、•3）血/成分血：•全血、RBC、血浆治疗--液体复苏脓毒症治疗指南（2014版）推荐晶体液作为脓毒症及脓毒症休克首选复苏液体（1B）不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒症及脓毒症休克的液体复苏（2B）脓毒症脓毒症休克患者复苏时可考虑应用白蛋白（2B）不建议脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白(2B)治疗--液体复苏•SSC指南推荐：•低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏•然，临床实际情况液体超负荷常见过犹不及！！•液体超负荷会增加死亡风险治疗--液体复苏2014年9月发表405例脓毒症、脓毒性休克患者EDGT液体超负荷的回顾性队列研究治疗--液体复苏•如何才能做到补液不多不少？•及早发现液体超负荷•主诉（胸闷、气喘）+查体（湿罗音）•被动抬腿试验（PLR）•床边胸片•床边超声治疗--液体复苏•EGDT是一种理念，而非目标•不应该强调数值，而应该关心目的•EGDT让我们关心什么？•CVP8-12cmH20•MAP≥65mmHg•ScvO2＞70%•尿量＞0.5ml/kg.h前负荷泵功能氧供/氧耗组织灌注殊途同归CVP8-12cmH20前负荷Starling曲线图•MAP≥65mmHg泵功能CO心率前负荷后负荷心肌收缩力•ScvO2＞70%氧供/氧耗•DO2VO2O2ER最大值氧供与氧耗的关系VO2=DO2*O2ER治疗--液体复苏因此，脓毒症治疗指南（2014版）•建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略(2C)治疗--液体复苏•碳酸氢钠•对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B)治疗--液体复苏•脓毒症治疗指南（2014版）•对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)•当脓毒症患者PLT≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50×109/L(2D)治疗--液体复苏•建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90g/L(2B)LarsBH,LowerversusHigherHemoglobinThresholdforTransfusioninSepticShock[J]NEnglJMed,2014,371(15):1381-1391治疗--缩血管药物•脓毒症治疗指南（2014版）•推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg(1C)治疗--缩血管药物•推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)•建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)NEnglJMed,2010,362(9):779-789治疗--缩血管药物可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)治疗--缩血管药物不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：•(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；•(2)持续的高CO和低血压；•(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)治疗--缩血管药物Lancet,2000,356,(9248):2139-2143因此，指南不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)治疗--正性肌力药物•存在下述情况时，建议以2～20μg/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C)•如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦(2C)•不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)治疗--β受体阻滞剂指南推荐：如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短效β受体阻滞剂(UG)治疗--抗感染病原学诊断•脓毒症治疗指南（2014版）•推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C)•建议同时抽取两个或两个以上不同部位血培养；•抽血量应≥10ml;•对留置＞48h血管通路留取培养治疗--抗感染•鉴别真菌病时，建议采用G试验和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C)治疗--抗感染•全身性感染辅助诊断的血清学标志物•临床常选择的实验室血清学指标：•WBC•内毒素•IL-6•IL-10•TNF•PCT•CRP•......治疗--抗感染2014年指南，将PCT提至重要高度建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B)建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标(2C)•PCT与感染的危重程度正相关•≥10ng/ml,几乎为严重细菌脓毒症，有高死亡率•2-10ng/ml，可能为脓毒症，具有高度器官功能障碍风险，建议每日复查PCT，如持续高水平＞4天，需换治疗方案•0.5-2ng/ml中度SIRS,可能为感染，或创伤、手术、休克等，如为感染，建议6-24h内复查PCT•＜0.05ng/ml正常值不能完全依靠PCT升高的幅度来区分不同类型的细菌可供临床参考：PCT＞30经验性选用抗阴性菌抗生素治疗--抗感染治疗--抗感染•推荐一旦明确诊断脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C)•推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)•推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D)治疗--抗感染建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7～10d(2C)•如粒细胞缺少并发脓毒症，用药时间可延长；•深部组织感染及血流感染＞72小时的粒细胞缺少患者，抗生素疗程＞4周或病灶痊愈。治疗--抗感染建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施(2C)•脓肿引流、坏死组织清创治疗--机械通气•推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行机械通气时设定低潮气量(6ml/kg)(1B)•建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初