心肾综合征

心肾综合征(CRS)cardiorenalsyndrome急诊科：孟凡星心肾综合征CardiorenalSyndrome,CRS•慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等•急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。•随着心血管系统疾病及肾脏病的发生，随着发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。心肾综合征CardiorenalSyndrome,CRS•1951年由Ledoux于提出，起初主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的病变。•2004年８月美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开专家会议，首次提出心肾综合征的定义（又称狭义CRS），即充血性心力衰竭并发肾功能恶化且使心力衰竭治疗受限的情况。由于无论首发疾病是心血管病变还是肾脏疾病，心血管事件的发生率和病死率与肾功能减退密切相关。•2005年，Bongartz将此概念扩展“这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率”。•2007年，世界肾脏学会议上，意大利肾病学家Ronco等重新审视了心肾交互关系，提出目前已被多数人认可的CRS定义，即心肾功能在病理生理上的紊乱，其中一个器官的急性／慢性病变可以导致另一器官的急性／慢性病变。该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用。心肾综合征CardiorenalSyndrome,CRS•2008年，意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI提出一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”。•2010年，KDIGO／ADQI发表专家共识，明确地将CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。心肾综合征的分型（Ronco）Ronco等根据心肾发病的急慢和先后将CRS分为5个亚型•急性心肾综合征（CRS1型）•慢性心肾综合征（CRS2型）•急性肾心综合征（CRS3型)•慢性肾心综合征（CRS4型）•继发性心肾综合征（CRS5型）6心肾综合征的分型（Ronco）•急性心肾综合征（CRS1型）•慢性心肾综合征（CRS2型）•急性肾心综合征（CRS3型）•慢性肾心综合征（CRS4型）•继发性心肾综合征（CRS5型）系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害心→肾肾→心心肾综合征(CRS)流行病学Ⅰ型CRS：由于诊断标准的不统一，尚缺乏有关Ⅰ型CRS的确切流行病学资料。Belziti等对200例连续急性失代偿心力衰竭患者研究发现23%的患者出现肾功能恶化。ST段抬高的心梗患者中急性肾损伤发生率达到55%，且是患者并发心源性休克的独立死亡因素之一。急性失代偿期心力衰竭患者住院3天内47%患者发生肾功能减退，住院1周内肾功能恶化患者比例高达70%。美国急性失代偿期心力衰竭国家登记资料显示，入院时血清肌酐和血尿素氮水平是预测住院患者死亡的最强的独立危险因素。心肾综合征(CRS)流行病学Ⅱ型CRS：慢性心力衰竭患者肾功能恶化的患病率大约25%，肾功能恶化与不良预后和住院时间延长相关。Hebert等调查发现，收缩功能衰竭的患者（射血分数≤40%）超过25%伴有慢性肾脏病。对80098例心力衰竭患者随访１年分析提示，38%具有肾损伤（血肌酐大于88umol/L，或者估算GFR小于90ml/min）的患者死亡；51%具有中等至严重肾损伤患者（血肌酐大于133umol/L，或者估算GFR小于53ml/min）死亡。心肾综合征(CRS)流行病学Ⅲ型CRS：既往有关此类型病变的流行病学资料很少报道，由于肾脏损害的标准不统一，因此有关心脏病变的情况无从知晓。自从RIFLE分类使用以来，有研究发现，住院患者急性肾损伤发病率为9.1%，而在一些大型ICU中心，急性肾损伤的发生率超过35%，因此有必要加强此方面的研究。需要注意的是，急性肾－心综合征中有一种特殊的临床情况，即双侧肾动脉狭窄（或孤立肾时的单侧肾动脉狭窄）中，41%患者可出现急性肺水肿。心肾综合征(CRS)流行病学•Ⅳ型CRS：慢性肾疾病患者中心脏病变非常常见，且与肾脏功能下降程度密切相关，透析患者中心血管死亡率是普通人群的１０～２０倍；超过５０％透析患者死于心血管事件。透析患者中无症状的冠心病（狭窄＞５０％）发生率达53.3%〕。美国心脏病学会的一份报告表明，蛋白尿和肾小球滤过率降低是心血管疾病的独立危险因素，心血管事件和心力衰竭的患病率与肾功能下降密切相关。•Ⅴ型ＣＲＳ：关于此型流行病学资料较少。心肾综合征(CRS)发病机制•Ⅰ型CRS：早在1931年，Winton等提出“充血性肾脏病”（血容量增多和深静脉压急性增加）假说，1988年，“充血性肾脏病”被Firth证实作为急性CRS原因之一。虽然它的确切机制还不清楚，但静脉压增高可导致液体外渗、间质水肿和肾脏“充血”（类似于肝淤血、肠道淤血），从而导致肾小管功能不全、入球小动脉收缩和可逆性氮质血症等。另外，内脏水肿或腹水可导致腹内压升高和腹部器官功能不全。•主要的机制(假说)是肾脏低灌注或肾脏淤血造成。肾脏低灌注导致肾动脉灌注减少，引起肾小球滤过率降低。利尿剂的使用也可导致血容量减少。由于肾脏低灌注，肾素－血管紧张素系统（ＲＡＳ）被激活，导致血管剧烈收缩和炎症因子释放，促进急性肾损伤和肾前性急性肾小管坏死的发生发展。但这不能完全解释急性心力衰竭以及右心力衰竭患者急性肾损伤的发生。心肾综合征(CRS)发病机制•充血性心力衰竭的患者治疗的药物也可导致肾功能损害。当患者使用螺内酯联合β－受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）等药物时，肾功能损伤风险增加，而且住院心力衰竭患者使用钙通道阻断剂肾功能恶化发生率明显升高，肾功能恶化原因可能与血管扩张和负性肌力导致血压下降和心输出量减少有关，也可能与患者本身心力衰竭较重有关。最后，经皮冠状动脉介入术或心脏外科手术也可损伤肾功能。目前究竟是造影剂肾病，还是操作本身等导致血清肌酐升高仍不太清楚。心肾综合征(CRS)发病机制•Ⅱ型CSR：慢性心力衰竭伴随长期的心排血量降低导致慢性低血压和低灌注，这些可激活RAS和交感神经系统，并且升压素、内皮素等表达增加，从而引起广泛血管收缩、水钠潴留和肾脏炎症和纤维化。此外，心力衰竭所致的慢性低灌注也可通过缺氧，增加肾脏氧化应激、损害血管内皮层一氧化氮的活性，形成慢性炎症状态。肿瘤坏死因子（TNF）α、白细胞介素（IL-1和IL-6)引起肾持续性的损伤和肾功能下降。慢性炎症状态可能是慢性心功能不全患者发生慢性肾疾病的主要发病机制。充血性心力衰竭患者常出现贫血，除与胃肠道淤血致营养吸收障碍或营养不良相关外，继发性的血容量增多导致血液稀释也可能是其病因之一。心力衰竭患者升高的TNF－α和IL-6可降低骨髓造血功能，进一步导致心力衰竭患者的贫血。贫血参与了代偿期心力衰竭患者的RAS和交感神经系统激活、内皮素和升压素水平增高，导致心脏扩大、左室肥厚、肺毛细血管锲压升高等，最终心功能失代偿、左室射血分数降低。贫血损伤肾小管细胞氧供应，导致肾脏慢性缺氧，激活肾间质成纤维细胞，最终肾单位减少，肾功能损伤。心肾综合征(CRS)发病机制•Ⅲ型CRS：急性肾损伤可导致患者血流动力学异常或心律失常，引起水钠潴留、肺水肿、高血压和水电解质酸碱失衡等，上述变化均可引起心脏结构或功能异常。此外，酸中毒和尿毒素血症对心肌产生负性肌力作用，而电解质失衡可促进心律失常发生。尿毒素血症也可导致心包炎。缺血性肾损伤产生促炎症反应导致炎症细胞进入肾脏。肾脏中升高的炎症因子可降低心肌收缩力，加重心肌细胞凋亡、诱导心力衰竭和死亡。心肾综合征(CRS)发病机制•Ⅳ型CRS：慢性肾病患者常合并血管和心肌病变。慢性肾病患者常伴随糖尿病、高血压、血脂异常和尿毒症，增加了动脉粥样硬化发生的风险。当肾功能恶化，氨基酸（如不对称性二甲基精氨酸、同型半胱氨酸）和致炎因子浓度明显增加。不对称性二甲基精氨酸可抑制内皮细胞一氧化氮合酶，诱导内皮细胞功能不全、血管收缩和动脉粥样硬化。慢性肾病患者血浆中不对称性二甲基精氨酸水平与GFR呈负相关，可作为疾病进展和死亡率的风险标志。慢性肾病患者中RAS激活和炎症递质的升高，导致氧化应激产生，加重了动脉粥样硬化和动脉钙化。除了高甲状旁腺素、胰岛素抵抗、氧化应激和钙磷代谢异常外，血管钙化可导致大血管顺应性下降，导致向心性心肌肥厚和冠心病、周围血管病变和脑血管疾病。心肾综合征(CRS)发病机制•Ⅴ型CRS：目前对继发性心肾相互作用的病理生理变化了解较少。糖尿病时，高血糖、糖基化终产物、炎症反应和氧化应激导致血流动力学和代谢异常，诱导一系列生长因子（如TGF－β、VEGF等）参与糖尿病肾病、蛋白尿和肾纤维化的发展。此外，内皮细胞功能不全可同步导致糖尿病患者肾脏和心血管病变发生发展。心衰合并肾衰——风险评估临床上心脏与肾脏损伤常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；约50%的CKD患者会发生心血管疾病;美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理。生物标记物——早期发现CRS•脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关。•中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影剂引发的急性肾损伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和早期干预治疗方面具有重要意义。生物标记物——早期发现CRS•胱抑素C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在1h发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤•肾脏损伤分子1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性较高，是早期急性肾损伤的重要标记物•心、肾均为富血管器官•心、肾均受交感及副交感神经支配•心、肾都具有内分泌功能•心脏：利钠肽•肾脏：肾素心脏与肾脏——病理生理共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液溶积、外周组织灌注及氧合急性心肾综合征心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗生物标志物肾损伤分子-1胱抑素中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤肾脏灌注不足中心静脉压升高腹内压升高神经激素激活及失衡氧化损伤内皮功能损伤心肾综合征Ⅰ型•心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI),•主要机制是•低心排出量致肾脏血流灌注不足，•周围静脉压增高致肾脏充血•内脏淤血水肿至腹内压增高•神经内分泌激活•充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车”效应，随之出现水钠储留•大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因肾小球滤过率心肾综合征的处理——CRSI型利尿剂：患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身水钠潴留证据的患者，逐渐利尿持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效可通过测定心输出量和静脉压指导治疗出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷心肾综合征的处理——CRSI型选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，且应注意