血管瘤的治疗

血管瘤的治疗沈阳军区总医院皮肤科张士发赵卓1.血管瘤概述2.常见治疗方法3.具体治疗方法血管瘤概述血管瘤的发病机制：血管的胚胎发育过程中大致有丛状期、网状期及管干期3个阶段。如在某一个阶段的正常发育过程中发生障碍或异常，则可出现该阶段正常发育形态的畸形。在丛状期，有些毛细血管如果停止发育，就会产生毛细血管瘤;在网状期，如果扩大的血管聚成团，并趋向融合在一起，就可以表现出海绵状血管瘤。血管瘤分类：1．鲜红斑痣：又称毛细血管扩张痣或葡萄酒样痣，出生时即可存在。好发于面、颈和头皮，多为单侧性。2．草莓状血管瘤：又称毛细血管瘤或单纯性血管瘤，出生后数周出现，好发于头部和颈部。1岁以后逐渐消退，75~95%的患者5~7岁时可完全或部分消退。3．海绵状血管瘤：发生于身体各部位。4．混合性血管瘤：即上述2种以上的血管瘤同时发生于身体的同一部位。特殊血管瘤：1.蔓状血管瘤：多见于四肢，表面及周围有许多树枝状扩张的血管，迂回曲折呈蔓状，局部皮肤呈暗红色或蓝紫色，有时可摸到血管搏动或听到血管杂音。2.血管角皮瘤：为红色或暗红色圆形丘疹，表面呈疣状增殖，粗糙而质硬。强力压之可褪色，中央可见毛细血管网，这一型多见于女性。另一种为男性阴囊皮肤的红色或暗红色圆形斑丘疹，表面为疣过度角化，粗糙而质硬，病变可多发。3.动静脉血管瘤：有人认为来源于皮肤动脉，有人则认为可能为血管球Sucquet-Hoyer管的错构瘤性增生。4.丛状血管瘤：又称成血管细胞瘤。常见于婴儿及幼儿，好发于颈及躯干上部，2～5cm大。5.疣状血管瘤：为少见的血管畸形，出生时或儿童期发病。皮损为单侧，成群、散在或融合性角化性血管性丘疹，早期损害呈淡蓝色，界限清楚，性质柔软，好发于下肢远端。6.匍行性血管瘤：皮损细小，铜色到鲜红色斑点，倾向演变为丘疹，成群发生，形成小环状或匍行性外观。7.樱桃状血管瘤：又称老年性血管瘤，成年早期即可出现，随年龄增长而增多，躯干部多发。8.外阴血管瘤：为错构瘤而非真性肿瘤。好发于婴幼儿童，出生时或出生不久即可出现，婴儿期生长迅速，以后生长缓慢。血管瘤常见治疗方法一、手术：术后复发率很高，可导致畸形、缺失及功能障碍。故应严格掌握适应症。二、冷冻：常留下严重缺损性畸形及功能障碍，容易复发。三、放射与同位素：可能导致放射线皮炎。四、局部注射：对治疗血管瘤疗效很好，但剂量掌握不准容易导致溃烂和留疤等。五、介入：在X线或超声、包括高频彩超（三维）导引下将动静脉导管导入血管瘤部位，然后将栓塞剂注入瘤体。常用于内脏血管瘤如肝血管瘤。六、高频电极术：又称高频电凝术，通过高频电极治疗血管瘤。七、激光、光动力疗法：FPDL激光、铜蒸气激光、连续Nd:YAG激光、强脉冲光、IPL光子等，主要治疗鲜红斑痣。八、cynergy工作站：美国赛诺秀公司推出了双波长cynergy工作站，即将脉冲染料585激光和Nd-YAG1064激光合并到同一台设备，既能破坏表浅血管，也能破坏真皮较大血管。九、超导射频消融技术：在超声的引导下，利用电极导管在病灶部位释放射频电流，在小范围内产生高温，达到治疗目的。十、口服皮质类固醇或心得安：局部注射药物：（一）硬化剂：1.渗透型硬化剂2.化学性硬化剂3.清洁剂类硬化剂4.其他：尿素、沸水、枯痔灵、明矾、枯矾黄莲、碳酸氢钠（二）细胞毒毒药物：平阳霉素、博来霉素（三）皮质类固醇：得宝松、去炎舒松A等1.清洁剂类硬化剂：（1）鱼肝油酸钠：溶液不稳定，可导致广泛皮肤坏死，或出现过敏反应。（2）乙醇胺油酸酯：黏滞性高，注射困难；大剂量偶可致肾功能衰竭；硬化效力相对不足。（3）十四烷基硫酸钠：2005年获得FDA的批准，优点是无痛，缺点是可产生血管外坏死和溃疡。（4）聚多卡醇：是欧洲最常用的硬化剂。国产相似产品是聚桂醇（聚氧乙烯月桂醇）。优点是无痛，缺点是可产生血管外坏死和溃疡。2.渗透型硬化剂：通过渗透性脱水作用，使患处红细胞和血管内皮细胞破裂。（1）高渗盐水：23.4%氯化钠溶液，未获FDA批准，使用的浓度在11.7%到23.4%之间。可引起灼痛或溃疡。（2）Sclerodex：是一种高渗葡萄糖和高渗盐水的混合物，未获FDA批准。效果类似高渗盐水，但注射时疼痛较轻，出现皮肤坏死和溃疡的风险也较小。3.化学性硬化剂：通过直接腐蚀作用使细胞破坏。包括铬酸甘油酯、多碘化碘、20%水杨酸钠、50%奎宁乌拉坦和95%乙醇。（1）铬酸甘油酯：在欧洲广泛应用，未获FDA批准。主要缺点是极度黏稠，注射困难；剧烈疼痛；具有高度的致敏性。（2）多碘化碘：是元素碘和碘化钠的混合物。在欧洲应用广泛，未获FDA未批准，具有过敏反应和肾毒性。（3）乙醇胺油酸酯：是由油酸和乙醇胺组成的化学合成剂，其硬化效力较弱，需要高浓度的药物才能有效。其它：1.细胞毒毒药物：平阳霉素与进口博来霉素属于同一类药物。每次4~8mg，用生理盐水3~5ml稀释，注入瘤体内，注射1次未愈者，间隔7~10日重复注射，药物总量一般不超过70mg。实际上最好间隔一个月注射一次，否则容易导致组织坏死。2.皮质类固醇：（1）得宝松：即复方倍他米松注射液，每支(1ml)含二丙酸倍他米松5mg、倍他米松磷酸酯二钠2mg。（2）去炎舒松A：又称曲安奈德、醋酸曲安缩松注射液等。口服药：1.皮质类固醇：2.心得安：病例1.去炎舒松A局部注射引起双眼视网膜中央动脉阻塞1例患者女，37岁。6h前因患左侧面神经麻痹，于左颞下颌关节内及左耳后注射去炎舒松A混悬液。注射完毕后患者立即感到头痛、头晕、双眼发黑不能视物。诊断为双眼视网膜中央动脉阻塞，经治疗无效而转院。该药分子量大，如直接注入血管内，经过视网膜中央动脉可形成药物性栓塞。因此，注射此药时要正确操作，推药时需转动针头，无回血时再推药，注射量应小，慢推，避免发生意外。《中国实用眼科杂志》2002年第01期作者：徐军，刘丹病例2.去炎舒松A局部注射引起双眼视网膜中央动脉阻塞及多发脑栓塞1例患者男，5岁。因面部血管瘤局部注射去炎舒松A，不久即出现头晕、头痛、意识障碍、视物不清等，紧急送急诊检查会诊，CT显示多发性栓塞灶，眼底动脉栓塞，住院治疗1月余，神经症状基本消失，但是双眼仍旧失明，后期随访，为永久性失明。得宝松®曲安奈德总病例数392例（1年4个月）年龄：20天~62岁，平均20.35±80.47岁。男：女=140:252部位=头面：躯干部：四肢：臀部=141:116:62:9皮损数量=单发348例；多发（2个：3个：5个=33:9:1）44例血管瘤分类=草莓状血管瘤：混合性血管瘤：海绵状血管瘤：鲜红斑痣：血管角皮瘤：蔓状血管瘤=285:70:33:8:3:2治疗：1.外用:（1）咪喹莫特乳膏（2）血管瘤霜（医院自制）（3）卤米松或尤卓尔软膏2.注射:（1）得宝松或去炎舒松（2）平阳霉素3.口服：（1）皮质类固醇（2）心得安糖皮质类固醇治疗血管瘤的指征及方法：方法：强的松4mg/kg（40mg），隔日晨服一次，共8周，以后每周减1/2，至隔日服5mg，一疗程为10~11周。第一疗程后无效，改用他法。如有效，可停药4~6周后再行2~4疗程。指征：（1）血管瘤若增长迅速，范围大，影响美容；（2）累及重要器官或特殊部位，如眼、口、鼻、肛门、外生殖器等处；（3）伴血小板减少及紫癜（Kasabachi-Merritt综合征）。2008年，法国Léauté-Labrèze等使用普萘洛尔治疗1例伴重症血管瘤的心肌病和另1例伴血管瘤的心输出量增加患儿时，意外地发现血管瘤萎缩变小。以后又治疗9例颌面部血管瘤患儿，所有患儿用药后24h血管瘤颜色变浅，体积缩小。上海第九人民医院的秦中平教授和郑家伟教授建议普萘洛尔1.0~1.5mg/kg，每天1次顿服，连续服用。住院治疗1周后，出院连续服药，每2周定期复诊，服药2~5个月，随访5~9个月，疗效评定为Ⅳ级（优）者10例（17.2%），Ⅲ级（好）35例（60.4%），Ⅱ级（中）12例（20.7%），Ⅰ级（差）1例（1.7%）。深部血管瘤的疗效显著优于浅表型血管瘤，但不同部位血管瘤之间疗效差异无统计学意义。主要不良反应为心率减慢（100%）、腹泻（37例，63.8%）和睡眠改变（21例，30.2%），均未造成严重影响，经对症处理，全部恢复正常。