一例异基因造血干细胞移植术后肠道aGVHD护理的概念图分析2011.9.16

一例异基因造血干细胞移植术后肠道aGVHD护理的概念图分析山西医科大学第二医院血液科赵华护理思路•护理对象：一例异基因造血干细胞移植术后肠道aGVHD的患者。•护理目标：恢复正常排便，维持水、电解质平衡。保持皮肤完整性，促进患者舒适。•护理重点：病情严重程度的评估、疗效的密切观察、合理的饮食指导、肛周护理、营养支持及心理疏导。•护理策略：通过概念图的形式进行护理分析，指导护理实践，提高护士工作中的评判性思维能力，达到护理目标。概念图•概念图---以视觉形式表征知识的工具，由美国康奈尔大学的诺瓦克教授于20世纪80年代提出。•创建概念图：①分析资料信息;②确认关键概念；③图形化排列并进行有意义的连接促进对知识深层次的理解，解决临床问题。病例汇报•患者，女性，32岁。因确诊急性粒单核白血病（高白细胞型）7月于2011年4月在我院行HLA全相合的同胞供者(其胞姐)异基因造血干细胞移植。给予TBI＋BU／CY预处理，回输外周血造血干细胞130ml,单个核细胞计数7.8×108/kg，CD34+计数2.5×106/kg，MMF+CSA+MTX预防GVHD。+14d检测STR受、供者位点全相合。+23d患者出现排便次数增多，每日约20余次，伴下腹部隐痛，粪便为黄绿色稀水样便，量1000ml/d，无里急后重及恶心、呕吐。患者出现皮疹和皮肤红斑症状，以颈部和四肢关节处为著，伴轻度肝脏损害。腹泻病因护理预处理毒性反应治疗相关菌群失调营养支持肛周皮肤护理肠易激综合征MMF相关肠炎肠道感染肠道GVHD细菌病毒真菌用药护理口腔护理情感支持•肠蠕动增快，排便次数增多，粪质稀薄不成形。概念评估•监测生命体征变化。•观察大便的性质、颜色、气味、次数、量。正确留取大便标本，及时进行大便常规、培养及药敏试验检查并了解检查结果。•腹部症状和体征：有无腹胀、腹泻、腹部压痛、肠鸣音亢进等，如有腹痛要观察腹痛的性质及持续时间。•病情严重程度的评估。病因分析•移植后早期腹泻的原因以预处理毒性为主。由于GVHD和感染性腹泻处理原则上的矛盾，认真筛查、鉴别是否存在感染性因素是极其重要的。•通过腹泻发生时间（+23d）、大便性状（黄绿色水样便）、伴随症状（出现皮疹和皮肤红斑，伴轻度肝脏损害）、实验室检查（便常规病原学检查阴性）、诱因（无明显诱因）以及免疫抑制剂的有效应用初步判断患者腹泻的原因为肠道aGVHD。肠道aGVHD•急性移植物抗宿主反应（GVHD）是指发生在移植后100天之内，以皮肤、肝脏和胃肠道为主要表现，可能还累及其他器官的临床病理综合征。通常发生于常规预处理后14-35天。•腹泻是急性GVHD累及肠道最主要的临床症状。表现为腹泻伴腹痛、恶心、呕吐、厌食，大便常呈黄绿色水样便，严重者为血水样便，口服止泻剂及正规抗感染治疗无效，而单纯免疫抑制剂治疗有效。•腹泻可伴皮肤和(或)肝脏损害。主要累及盲肠、回肠及升结肠。胃肠道GVHD内窥镜下表现为广泛黏膜水肿。大便常规可见脱落的肠道黏膜上皮细胞。•根据西雅图急性GVHD分级和分度标准，诊断为Ⅲ度皮肤及Ⅱ度胃肠道aGVHD。腹泻后的营养问题•造血干细胞移植术后的营养问题关系到造血干细胞移植成功与否。患者腹泻发生于移植恢复期，此期移植的造血干细胞已逐渐存活，骨髓开始重建造血功能，良好的营养支持可促进造血功能的恢复并降低各种并发症，对提高生存质量具有重要意义。•但此期患者胃肠仍处于恢复阶段，食欲缺乏，进食少。长时间严重的腹泻不仅加重患者消化功能障碍，且导致严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，加重病情，甚至导致病人死亡。患者营养状况及支持•患者食欲差，进食1-2两/日，排便十余次/日，严重影响食物的吸收。大量营养丢失致水、电解质和酸碱平衡紊乱，ALB3.0g/L，Na+131mmol/L，K+3.3mmol/L，消瘦，体重下降约5kg。•卧床休息以减少病人体力消耗。详细记录24h出入量。•每天查血、尿、电解质，及时发现并纠正电解紊乱及低蛋白血症。观察症状是否得到改善、体重有无变化。•腹泻频繁时禁食，予胃肠外营养支持。排便次数减少后鼓励病人进易消化流质饮食，少量多餐。饥饿状态会增加肠蠕动与肠壁消化液分泌，加重腹泻。长期不进食会导致肠道微生态平衡破坏，肠道免疫力降低，加重感染的发生。随着腹泻的减少，过渡到正常饮食。•食物经微波炉杀菌，避免感染性腹泻发生。腹泻后肛周皮肤黏膜的变化•反复腹泻，粪便刺激肛门及肛周区皮肤，表现为：肛周皮肤红肿，肛门9点处外痔，局部肿胀伴疼痛。肛周皮肤护理•协助入厕，便纸放于患者易取处。每日观察肛周皮肤。•穿棉质内裤，予康惠尔透明贴按臀部走形弧形裁剪敷贴，减少排便时消化酶对肛周皮肤的腐蚀及反复擦洗。•便后用热水熏蒸肛门处，予千玉洁洗液加温水坐浴20min，用无菌毛巾蘸干，避免机械摩擦，保持肛周及会阴部皮肤清洁干燥。•间歇使用便盆并避免拖拉，避免造成局部血液循环受阻及皮肤损害。•潮红处皮肤用铁锅熬制的香油晾凉后涂抹，以促进组织细胞修复、抑制创面细菌生长从而使减轻局部红肿、疼痛症状。•痔疮处使用马应龙痔疮膏，辅以仙人掌泥外敷，达到清热解毒、散瘀消肿、排脓生肌、止痛的作用。口腔护理•移植后发生腹泻患者抵抗力低下，且进食少，唾液分泌减少，口腔粘膜易发生感染。•保持口腔的清洁卫生，根据血小板及凝血状况给予刷牙及0.9%NS500ml＋庆大20万U＋4HF25mg、0.9%NS500ml＋酮康唑5片液交替漱口。减少食物残渣滞留，预防口腔炎症。用药护理•遵医嘱及时进行了抗排斥药物的调整，规范配置，按时、按量用药，密切观察药物的效果、副作用及不良反应，定期监测肝、肾功能、血常规、血压。•每周监测血药浓度,据此调整药物剂量。•同时服用思密达，既保护消化道黏膜，还可提高肠道屏障的抵抗力。•感染可诱发肠道GVHD发生，在未控制感染的情况下给予抗GVHD的措施往往徒劳，甚至会加重病情。根据药敏试验给予抗生素治疗。•观察症状变化，评价药物的疗效。腹泻引起的心理变化•患者在移植前就存在恐惧与焦虑心理，出现肠道aGVHD后害怕因此导致移植失败。表现为恐惧、焦虑。•初期频繁腹泻及大量补液严重影响患者睡眠，患者精神较差，烦躁、情绪不稳定。•腹泻发生后，原有病情加重而延长病程，经济支出大，患者自觉连累家人而感羞愧，对治疗失去信心。•反复腹泻给病人生活造成不便，患者感窘迫、自尊心受损，出现自尊低下的心理变化，增加了病人的焦虑感。情感支持•多与患者沟通、交流，了解其感受和心理，尽力满足他们的生活需要。•主动耐心向患者及家属讲述发生腹泻的原因和治疗方法，并介绍康复的患者，以消除患者疑虑，取得理解配合。•把对病人的呵护写在脸上，给予患者充分的关怀与鼓励，服务热情周到，最大限度地减轻躯体病痛。•集中治疗，减少干扰次数。适当给予镇静剂，保证患者睡眠。•在医生、护士、病人与家属间进行有效协调，减少护理障碍。•促进家人参与到病人的照护中，利用家庭支持系统帮助患者获得持续的情感支持。•护理患者时保护患者的隐私，消除患者顾虑。预后•10d后腹泻次数减少，1-2次/日，量200ml/次。15d后腹泻停止。•肛周皮肤黏膜完整，无破损。外痔红肿消褪、无感染，痛感减轻。•热量及水、电解质平衡。体重无明显恢复。•情绪平稳，自我形象认同。讨论•对腹泻症状应早发现、早预防、早治疗，以降低腹泻发生率，减少腹泻相关并发症，缩短病程，减轻患者痛苦，提高治愈率。•思维是行动的导航者，护士需具备清晰的诊疗思维，更快地理解医生医嘱意图，配合医生进行诊疗护理。•培养移植专业护士利用概念图形式对疾病症状表象进行深层梳理的能力，以帮助护理人员快速分析现状，制定护理计划，以点带面进行针对性护理，改善患者预后。