一例直肠癌患者的护理查房

一例直肠癌患者的护理查房同济医学院黄文慧查房内容了解直肠癌的病因、分型熟悉直肠癌的临床表现掌握腹腔镜下直肠癌根治术病人的护理基本资料一般资料：姓名：但某性别：男年龄：48岁入院时间:2016-8-816：30pm门诊以“直肠腺癌”平诊步行入院主诉：大便带血5个月现病史：患者于5月前无明显诱因下出现大便带血，大便呈暗红色，量不多，无腹痛,腹胀,无恶心呕吐。近来症状有所加重，随于当地医院就诊，行直肠镜检示：距肛门10cm处可见一溃疡型肿块，病检示：直肠腺癌。未经特殊治疗，今为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“直肠腺癌”收入我科。自患病以来，精神尚可，饮食睡眠正常，小便正常，大便主诉如上，体重减轻3kg。既往史：既往高血压8年，口服降压药治疗控制尚可。无手术史,外伤史，药物及食物过敏史。体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压113/82mmHg其他系统未见明显异常专科情况：视：腹部平坦，未见胃肠型触：全腹无压痛,反跳痛叩：移动性浊音阴性听：肠鸣音正常，4-5次/分辅助检查：直肠镜检示：距肛门10cm处可见一溃疡型肿块病理检查示：直肠腺癌疾病相关知识直肠癌是指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。病因饮食习惯：与高脂肪,高蛋白和低纤维饮食有一定相关性遗传因素癌前病变：慢性炎症和息肉分型肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好溃疡型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早浸润型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差肿块型溃疡型浸润型临床表现症状：①直肠刺激症状:便意频繁，排便不尽感，并可伴腹胀，下腹不适②粪便反常：血便、粘液便、或脓血便③肠腔狭窄症:大便变形、变细体征：直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过术前护理记录2016.8.816：40患者以“直肠腺癌”平诊步行入院，2016.8.910：00患者完善术前相关检查：血、尿、大便常规，生化全项、心电图、胸部正位片2016.8.911：00指导患者进行肠道准备：口服泻药丹方丹方口服方法•磷酸钠盐口服溶液•本品为复方制剂，其组分为磷酸二氢钠和磷酸氢二钠。本品为无色澄明液体，有姜及柠檬的气味。•用于患者手术前清理肠道。•第一次服药时间在手术前一天中午12点，第二次服药时间为晚上8点•用法采用稀释方案，用750ml以上温凉开水稀释后服用•为获得良好肠道准备效果，建议患者在可承受范围内多饮用水。术前护理问题护理诊断：焦虑：与对癌症治疗缺乏信心及担心回肠造口影响生活、工作护理目标：患者焦虑减轻护理措施：1.指导患者及家属了解直肠癌治疗方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气和信心2.向患者解释回肠造口后期会还纳回去，并不影响远期的生活和工作同时向患者介绍成功的案例，增加患者的信心3.鼓励家属积极配合，从多方面给患者以关怀和支持护理评价：患者焦虑得到减轻，目标实现。术前护理问题护理诊断：知识缺乏：缺乏有关回肠造口及造口的护理知识护理目标：患者能复述造口相关知识并配合治疗护理措施：1.指导患者及家属通过网络或书籍了解造口的相关知识2.通过图片和模型等方式向患者和家属解释造口的目的、部位、功能、术后可能出现的情况以及相应的处理方法护理评价：患者能复述造口相关知识并配合治疗，目标实现。术后护理记录2016.8.108:00患者在手术室行腹腔镜下直肠根治+回肠造口+腹腔引流术手术过程顺利术后护理记录2016.8.108:00患者在手术室行腹腔镜下直肠根治+回肠造口+腹腔引流术，手术过程顺利2016.8.1013:30患者术毕回到病房，给予吸氧3L/min、心电监测、指导暂禁食，一级护理术后留置尿管、腹腔引流管、肛管各一根，均妥善固定。左下腹回肠造口暂未见排泄物。Norton评分3+4+1+3+4=15分2016.8.1210:00拔除肛管和尿管，患者配合。拔除尿管后患者能自行排尿，拔除肛管后无粘液及分泌物排出术后护理问题护理诊断：有出血的危险：与手术穿刺及术中肿块切除有关护理目标：病人未出血的情况护理措施：1.保持引流管通畅，避免受压、扭曲2.观察引流量、颜色、性状，及时记录。如有异常，及时报告医生3.观察伤口敷料，保持敷料干燥护理评价：患者未出现活动性出血术后护理问题护理诊断：自我形象紊乱：与回肠造口后排便方式的改变有关护理目标：患者能适应暂时性的新的排便方式护理措施：1.关心患者，保护患者隐私2.指导患者着宽松、简洁的服饰3.向患者讲解暂时性造口的目的及护理方法4.鼓励家属积极参与造口护理护理评价：患者适应新的排便方式，能积极配合各项操作术后护理记录2016.8.1410:00遵医嘱指导患者进食流质饮食，如米汤50-100ml，以清淡少量为宜，强调少量多次的原则，患者积极配合，未出现腹胀，造口处排泄出墨绿色水样便2016.8.2110:00患者腹腔管处未见明显引流液，医生给予患者拔除腹腔引流管，指导保持切口敷料干燥，患者积极配合，未见明显渗液2016.8.2620:40给予患者遵医嘱5-FU化疗，自诉恶心、呕吐，通知医生，遵医嘱给予胃复安肌肉注射，指导温水漱口21:10患者自诉恶心、呕吐症状减轻术后护理问题护理诊断：有营养失调的危险：与化疗所导致的恶心、呕吐有关护理目标：患者营养状况得到维持，胃肠道不适的得到缓解护理措施：1.指导患者进食高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物2.少量多餐，注意调整食物的色香味3.遵医嘱应用止吐药和护胃药4.向患者讲解化疗药物的副作用，避免过度焦虑5.积极关心和鼓励患者护理评价：患者胃肠道不适的得到缓解术后护理问题护理诊断：潜在并发症：CO2潴留：与腹腔镜手术的有关护理目标：病人未出现CO2潴留的症状护理措施：1.术后给予低流量持续吸氧3/min，以减少ＣＯ２在机体内的蓄积2.观察患者有无肩部酸痛的症状3.指导家属给予适当按摩、热敷肩背部护理评价：患者未出现肩背部不适的症状术后护理问题护理诊断：潜在并发症：造口周围皮炎护理目标：患者未出现造口周围皮炎护理措施：1.更换造口袋时及时清理肠管的分泌物和排泄物2.观察造口的活力、高度、形状的变化3.指导患者进食易消化的食物，避免产气的食物，多饮水4.注意观察造口及周围皮肤情况，如有异常，及时处理护理评价：患者未出现造口周围皮炎出院指导功能锻炼：指导排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练饮食：均衡的饮食，定时进餐活动：参加适量的活动和一定的社交活动复查：出院后每隔2～3个月复查一次，不适随诊谢谢提出宝贵意见