江苏省江苏省医院消毒供应中心(室)验收标准

1江苏省医院消毒供应中心（室）验收评价标准(2010年版)江苏省卫生厅二○一○年元月2评价标准说明一、评价标准共分三个部分：组织管理（200分）；建筑布局及设施、设备耗材（300分）；质量管理（500分）。二、评价标准共1000分：850分以上为合格。“质量管理”单项得分低于350分，则为不合格。三、2010年1月1日后，新建、改（扩）建的消毒供应中心（室）如建在地下室或半地下室不予发放《消毒供应中心（室）合格证》。四、消毒供应中心（室）工作区域划分出现明显交叉、逆流，予以一票否决。五、本标准考评方法中的“查阅资料”以查核相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据。六、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。3项目基本要求主要内容分值评估方法扣分标准1、组织管理(200分)1-1医院重视消毒供应中心（室）的建设管理，采取集中管理模式，相关部门切实履行各自职能。（110分）1-1-1消毒供应中心（室）实行护士长负责制，在院长或护理部直接领导下开展工作。有条件的消毒供应中心，可设科护士长。20查阅资料，实地查看。护理部未实行直接管理不得分。1-1-2消毒供应中心（室）与医院的规模、任务和发展规划相适应；新建、改（扩）建消毒供应中心（室），其建筑设计须按验收分级管理，实施相应的论证程序。30查阅资料，实地查看。消毒供应中心（室）建设与医院规模不相符不得分。未实行论证，扣20分。1-1-3消毒供应工作管理纳入全院医疗质量管理，定期进行检查与评价，确保医疗安全。10查阅资料，实地查看。护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理4给予指导，对消毒及灭菌效果进行指导和监督，定期进行检查和评价。不到位的，酌情扣分。1-1-4全院实行无菌物品集中管理，取消手术室自行清洗、包装、灭菌物品，取消科室自备包。租借或植入器械由医院统一规范清洗、消毒、灭菌、监测。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符合国家规范要求。30查阅资料，实地查看。未实行集中管理不得分；租借或植入器械未统一规范清洗、消毒、灭菌、监测不得分；内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒不符合国家规范要5求不得分。1-1-5感染管理科、设备、采购及总务等部门在各自职权范围内履行职责。20查阅资料，现场提问。有一科（部门）落实不到位不得分。1-2人员配置合理，具有相应的资质，并定期培训。（60分）1-2-1消毒供应中心（室）总人数与实际开放床位之比2-3:100。人员组成、学历结构、年龄结构合理。30查阅人事部门相关资料，查看排班表。任何一项不符合要求不得分。1-2-2三级医院护士长具有大专以上学历或中级以上职称，二级医院护士长具有护师以上职称，持有市级以上管理人员岗位培训证书。10查看相关证书。任何一项不符合要求不得分。1-2-3落实岗位培训制度，护理人员、消毒员有定期专业培训。消毒员持证上岗，包括压力容器上岗证和消毒灭菌知识培训合格证。各级人员掌握岗位操作程序。20现场考核，查看相关证书。现场提问1～2人酌情扣分；消毒员两证不全，每人扣106分。1-3各项工作制度和人员职责健全。（30分）1-3-1各项制度健全（如操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业防护等），有各级人员岗位职责，有突发事件应急预案（如CSSD停水电汽或灭菌器故障等）。10查阅资料，现场考核。一项制度或职责落实不到位扣5分；无基本应急预案扣5分。1-3-2建立质量管理追溯制度，具备质量控制过程的相关记录。20查阅资料，现场考核。无质量管理追溯制度扣10分，无灭菌质量监测相关记录不得分。2、建筑布局及设施、设备耗材(300分)2-1建筑流程与布局符合要求，设施到位。（150分）2-1-1消毒供应中心（室）建筑面积与床位之比为0.8-1:1。20实地查看。建筑面积小于要求20％扣5分，小于要求30％扣10分，小于要求50％7不得分。2-1-2消毒供应中心（室）接近手术室、产房或临床科室，相对独立，周围环境清洁、无污染源，内部通风、采光良好。10实地查看。一项不符扣5分2-1-3辅助区域和工作区域应分开，空气由洁到污的原则，检查包装及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。20实地查看。一项不符扣5分2-1-4工作区域的划分遵循物品由污到洁；去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。60实地查看。一项不符不得分2-1-5缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关或速干手消毒剂。无菌物品存放区内不设洗手池。10实地查看。一项不符不得分2-1-6工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数、照明等符合国家要求（已建在地下室的CSSD须配备有效的通风、除湿20实地查看。一项不符扣10分8及调温设备）。2、建筑布局及设施、设备耗材(300分)2-1-7工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式。10实地查看。一项不符扣5分2-2设备与耗材配备齐全且符合要求。（150分）2-2-1配备污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。20实地查看。一项不符扣5分2-2-2配备包装台、器械柜、敷料柜等必要的检查、包装设备。20实地查看。一项不符扣5分2-2-3应配备压力蒸汽灭菌器、无菌物品装/卸载设备；根据需要宜配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。50实地查看。应配备的缺一项不得分；宜配备的缺一项酌情扣分2-2-4消毒剂、润滑剂、清洁剂符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染10查阅资料，实地查看。一项不符扣5分9物种类，选择适宜的清洁剂。2-2-5有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。水质符合GB5749的规定。20实地查看。一项不符扣10分2-2-6包装材料符合国家相关标准和规定。20实地查看。一项不符不得分2-2-7消毒灭菌监测材料：有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。10查阅资料，实地查看。一项不符不得分3-1-1收送物品时，洁污分开，密闭运送。不在诊疗场所对污染器械、器具和物品清点交接。20实地查看。一项不符不得分3-1-2朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗器械、器具和物品双层包装、标识清楚。10实地查看，现场提问。一项不符不得分3、质量管3-1物品回收、清洗质量3-1-3器械表面及关节、齿牙处光洁无血40实地查看。查看各科室灭10理（500分）管理符合要求（150分）。渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁。菌包10个，一项不符扣10分3-1-4穿刺针、手术吸引头等各类器械干燥方法正确。40实地查看。同上3-1-5消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更换。20实地查看，现场考查。一项不符不得分3-1-6回收运送工具每次使用后清洗、消毒，干燥备用。20实地查看。一项不符不得分3-2物品检查、包装质量管理符合要求。（100分）3-2-1器械与敷料分室包装。器械包内物品齐全、配置适用、摆放合理。物品包装松紧适宜、体积及重量符合规范。20实地查看。查看各科室灭菌包10个，一项不符扣10分3-2-2穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲。10实地查看。同上3-2-3按规范要求使用化学指示卡及包外化学指示胶带。20实地查看。同上3-2-4带电源器械进行绝缘性能等安全性检查。10实地查看。一项不符不得分113-2-5手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装。开放式储槽不用于无菌物品的包装。10实地查看。一项不符不得分3-2-6使用水溶性润滑剂进行器械保养。10实地查看。一项不符不得分3-2-7纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度符合国家规范要求。10实地查看。一项不符不得分3-2-8灭菌物品包装的标识注明物品名称、包装者等。10实地查看。一项不符不得分3-3物品灭菌质量管理符合要求(100分)。3-3-1每天在设备运行前进行安全检查。10现场考查，查看记录。一项不符不得分3-3-2物品灭菌时装载量及摆放方法符合规范要求。40现场考查。酌情扣分3、质量管理（500分）3-3-3从灭菌器卸载取出物品时，待温度降至室温时移动，冷却时间应＞30min。20实地查看。一项不符不得分3-3-4严格执行灭菌物品放行的质量标准。符合WS310-3的灭菌物品监测质量要30实地查看。一项不符酌情扣分12求。3-4无菌物品储存及发放质量管理符合要求（50分）。3-4-1严格执行手卫生要求，接触清洁物品和无菌物品前应洗手或手消毒。10实地查看。一项不符不得分3-4-2灭菌后物品分类存放在无菌物品存放区；消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。20实地查看。一项不符扣10分3-4-3物品存放架或柜距地面高度20～25cm，离墙5～10cm，距天花板50cm。10实地查看。一项不符不得分3-4-4发放无菌物品时，确认无菌物品的有效性；手术器械实行可追溯。10实地查看。一项不符不得分3-5清洗消毒及灭菌效果监测符合要求。（100分）3-5-1每日观察清洗消毒器运行情况，记录运行参数，及时清洁保养。10实地查看，查阅记录。一项不符不得分3-5-2每月抽查器械、器具和物品的清洗质量，有记录。10实地查看，查阅记录。一项不符不得分3-5-3每季度对消毒后使用物品进行监测，有记录。10查阅记录。一项不符不得分133-5-4设备管理部门每年对清洗消毒器、灭菌器进行检测校验；清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂及消毒方法、改变装载方法时进行验证，有记录。新安装、移位和大修后的灭菌器应进行物理、化学、生物监测，合格后使用；有记录。10查阅记录。一次未监测未记录不得分3-5-5物理监测：每日观察灭菌器运行情况，记录或保留运行参数，及时清洁保养。20实地查看，查阅记录。一项不符不得分3、质量管理（500分）3-5清洗消毒及灭菌效果监测符合要求。（100分）3-5-6化学监测：进行包内、外化学指示物监测；预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试。20实地查看，查阅记录。缺一项扣10分3-5-7生物监测：压力蒸汽灭菌器每周一次；环氧乙烷及低温甲醛灭菌器每批次一次；过氧化氢等离子灭菌器每天一次。灭菌植入物应每批次进行生物监测。10查阅记录。过氧化氢等离子灭菌器每周少于一次，其他一项不符不得分143-5-8分析查找各类监测不合格及工作质量存在问题原因，进行质量持续改进。10查阅记录。无记录或记录不符不得分