脾切除适应证及疗效

脾切除术的适应证及疗效目录解剖及生理1脾切除概述2手术适应证3术后并发症4一、脾脏的解剖及生理概述1、脾脏的解剖脾脏是人体最大的淋巴器官，又是一高度血管化器官。脾的体积约为（12～14）cm×（7～10）cm×（3～4）cm，正常人脾重100g～250g，病理情况下脾脏可增大至正常的十倍至数十倍。正常时脾脏位于左季肋部深处，膈面被第9～11肋遮盖，其长轴平行于第10肋。脾脏毗邻胃、胰尾、左肾和左肾上腺、结肠脾曲、膈等重要结构。脾脏除脾门与胰尾接触的部位外，皆有腹膜覆盖，因而属腹膜间位器官。其腹膜反折形成脾脏重要的韧带：与胃大弯间形成脾胃韧带，与左肾间形成脾肾韧带，与横膈间形成脾膈韧带，与结肠脾曲构成脾结肠韧带。脾动脉发自腹腔动脉，多沿胰腺上缘向胰尾走向，进入脾门前分支为脾叶动脉，继而分为脾段动脉、小动脉至终末动脉，故常将脾实质由脾门至外周分为脾门区、中间区及周围区。脾静脉自脾门汇合后多伴行脾动脉汇入门静脉系统。相邻脾叶、段间动静脉吻合甚少，形成脾实质相对无血管平面，构成多种保留性脾手术的解剖学基础。脾周血管亦丰富，多走行于各脾周韧带内。脾脏的淋巴液汇入脾门淋巴结，继而至腹腔动脉旁淋巴结。脾脏解剖图2、脾脏的生理功能1造血和储血2滤血及毁血3免疫功能4产生VIII因子活性部分二、脾切除术概述1、脾切除术的发展创伤性脾切除最早由军队外科医师施行。非创伤性疾病的脾切除由Quittenbaum在1926年施行。1970年以后，脾切除术方在全球范围内广泛开展。近10年来，随着内镜外科技术的不断发展，腹腔镜脾切除术已成功得到推广应用。具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优势。2、保脾手术技术长期以来，由于对脾脏重要功能缺乏认识，错误观念误导脾外科领域几个世纪，认为脾脏是一个可有可无的器官，无辜性脾切除被奉为经典。二十世纪脾脏外科的基础与临床研究取得重大进展，证实脾脏虽非生命必需器官，但拥有重要功能，无辜性脾切除受到广泛质疑，各种保留性脾手术应运而生。针对不同病因和具体手术条件，采用不同的术式，如脾破裂缝合术、粘合凝固止血术、部分脾切除术、自体脾组织片大网膜内移植术、脾动脉结扎术、保留脾脏的胰体尾切除术、脾栓塞术等，以保留全部或部分脾脏。部分脾切除术三、脾切除术的适应证脾切除适应证门静脉高压症脾破裂脾功能亢进脾原发疾病其他规范性手术血液系统疾病脾切除术1、外伤性脾破裂处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可不手术。观察中如发现继续出血（48h内需输血＞1200ml）或有其他脏器损伤，应立即手术。彻底查明伤情，尽可能保留脾脏。脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。在野战条件下，原则上都应行脾切除术以确保安全。原先已呈病理性肿大的脾脏发生破裂，应予切除。若无肠道等空腔脏器破裂，可回收腹腔积血进行回输。延迟性脾破裂，脾脏应切除。脾破裂、血液回收机2、门静脉高压症充血性脾肿大多见于门静脉高压症，常伴继发性脾功能亢进，是脾切除的适应证。合并明显食管下端或胃底静脉曲张，或上消化道大出血者，应同时行断流术或分流术。3、脾功能亢进脾功能亢进（hypersplenism）是一种综合征，表现为脾大、外周血一种或多种血细胞减少和骨髓呈增生现象；脾切除后可使血象正常或接近正常。原发性：原因不明的脾亢。继发性：在不同类型原发疾病基础上并发脾亢。门静脉高压症（充血性脾肿大，合并脾亢）感染性疾病（慢性感染明显脾亢，HIV感染伴血小板减少）血液系统疾病（溶血性贫血、血小板减少性紫癜、恶性肿瘤）风湿性疾病（类风湿性关节炎、SLE）类脂质沉积症（遗传性脂代谢障碍，脂质在单核吞噬系统沉积）4、脾原发性疾病和占位性疾病游走脾：脾脏不在正常解剖位置称为异位脾，异位而能复位，呈游走状者，称为游走脾。若因脾脏产生明显压迫症状，或拉长的脾蒂发生急性扭转时可造成脾脏急性血运障碍，应切除脾脏。脾囊肿：较大伴有症状者或寄生虫性囊肿应选择脾切除术。保留部分脾脏的脾切除术需视囊肿大小、部位而定。脾脏原发性肿瘤均需脾切除。恶性者，为保证手术彻底性，应将邻近腹膜、网膜、系膜等一并切除，并清除脾门淋巴结。脾脏转移瘤若为孤立单发，无其他部位转移，可行脾切除术。若为全身广泛转移的一部分，手术已无必要。脾脓肿、脾结核等多为机体抗感染能力低下时全身感染的并发症，脾切除可有效去除病灶。5、造血系统疾病1）脾切除能够去除破坏血细胞的场所。遗传性球形红细胞增多症是脾切除的最佳适应证，脾切除是其唯一有效的治疗措施。脾切除后患者黄疸消退、贫血改善，但手术不能纠正红细胞骨架蛋白缺失或减少等内在缺陷。4岁以下患儿除非有严重贫血、明显发育障碍或反复出现溶血危象外，一般不宜施行脾切除。珠蛋白生成障碍性贫血行脾切除的适应证亦局限于伴有明显脾肿大的重症患者，以改善压迫症状和消除脾功能亢进，仅能部分纠正贫血、减少输血次数，效果不如遗传性球形红细胞增多症显著。2）脾切除能减少自身抗体的生成。自身免疫性溶血性贫血和特发性血小板减少性紫癜可选择脾切除以减轻溶血和血小板的破坏，但均非首选，仅适用于肾上腺皮质激素治疗无效或出现激素依赖时。脾切除治疗温抗体型自身免疫性溶血疗效可达50％，特发性血小板减少性紫癜达80％。特发性血小板减少性紫癜急性型发生危及生命的出血时可急诊行脾切除术。3）切除肿大、功能亢进的脾脏可减少正常红细胞在脾脏的滞留与破坏，改善血象和压迫症状，但不能治愈原发疾病，如某些类型白血病、淋巴瘤。脾切除可解除巨大脾脏的压迫症状，提高生活质量，如慢性白血病、骨髓纤维化（髓外造血，贫血、脾大）。霍奇金病的诊断性剖腹探查及脾切除，可确定分期和治疗方案。随着CT、腔镜等无创和微创技术的发展以及放化疗疗效的提高，目前已较少使用。6、其他规范性手术的脾切除术肿瘤根治性手术时附加脾切除术，如胃癌、食管下段癌、胰体尾部癌、结肠脾曲癌、左肾肿瘤及腹膜后组织恶性肿瘤等。门脉高压症行断流术时附加脾切除术。四、脾切除术的并发症感染肺炎、切口感染、膈下脓肿、泌尿系感染、败血症脾切除术后凶险性感染（OPSI）手术后出血术中遗漏小出血点、结扎线脱落、创面渗血血栓形成和栓塞与术后血小板骤升和血液粘稠度增加有关胰腺炎与术中损伤胰腺有关胃肠功能紊乱与结肠向左上移位引起小肠扭曲、门静脉血流动力学改变有关脾热脾切除后不明原因发热，吲哚美辛有效其他并发症