浙江省医院等级评审标准的修订

医疗质量与医疗机构评审相关内容介绍医疗质量的概念个案医疗质量（狭义质量）群体医疗质量（广义质量）个案医疗质量（狭义质量）指一个具体病例的医疗质量诊断是否正确、迅速、全面治疗是否有效、及时、彻底治愈住院时间是长是短有无由于医疗而给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦群体医疗质量（广义质量）医疗机构对社会人群提供医疗服务的总体质量反映医疗技术质量的医疗统计指标医疗服务工作效率统计指标医疗费用合理性的医疗经济指标反映整体服务质量的满意度指标医疗质量分解指标诊断符合率均次门诊费用治愈率均次住院费用好转率均次药品费用病死率均次检查费用平均住院天数每床日费用抢救成功率病人满意度无菌手术感染率院内感染率医疗质量形成过程基础质量由质量要素组合而成环节质量由基础质量的动态运作形成终末质量由各项工作环节质量综合而成质量要素人员素质医疗技术和服务功能医疗环境和设施空间医疗设备药品和物资时间的掌握和利用信息环节质量门急诊医疗服务质量环住院医疗服务质量环院内行政后勤服务质量环终末质量入出院诊断符合率三日确诊率平均住院日医疗转归情况院内感染率医疗费用指标病人满意度目前国际上有影响力的医院评审体系美国：医疗保健组织评审联合会（JACHO）澳大利亚：保健组织标准化委员会（ACHCS）英国：国王基金组织（KFOA）英国：西南医院评审组织（HAP）我国医院评审历程评审依据▲1989年11月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知▲国务院1994年《医疗机构管理条例》规定：国家实行医疗机构评审制度全国第一轮医院评审（1989年—1998年）全国共评审17708所，占全国医院总数26.4%其中：三级医院558所二级医院3100所一级医院14050所三级医院(558)二级医院(3100)一级医院(14050)浙江省医院评审历程1987年制定评审标准及验证，是国内最早开展的省份1988年列为工作目标1989年印发医院评审暂行标准在当时的历史条件下，由于浙江省的医疗机构基础建设比较差，房屋陈旧、设备落后，所以第一轮评审标准对硬件、设施、设备提出了一定的要求，侧重于硬件建设评审结果1990年完成第一批15所医院评审1993年164所县及县以上医院中154所通过评审，占全省卫生系统所属医院92.3%，其中，第一轮评审综合性医院占87.2%1993年—2001年扫尾工作第一轮评审对医院的影响▲促进了医院的基本建设和发展▲提高了医院标准化管理和科学管理水平▲促进医院提高医疗质量和医疗水平▲增加了医院的凝聚力▲促进了医院精神文明和医德医风建设最明显的是医院硬件设施建设得到发展存在的问题医院硬件设施建设过热和某些不正之风重复引进高精尖设备产生这些问题的原因硬件设施建设矫枉过正过强的“争级上等”意识，出现冒进标准过于求全，某些方面定的过细，脱离实际社会的外环境因素1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》。要求“实事求是、总结经验、肯定成绩、找准问题、切实纠正”主流与支流的问题评审：质量管理的有效手段评审（Accreditation)是：应用当代质量标准评审医疗机构整个过程以病人为中心，以该医疗机构为统一的整体，旨在促进工作的改进，而不是以处罚为目的我省启动第二轮医院评审的意义▲适应城市医药卫生改革不断深入的需要▲适应卫生全行业管理的需要▲医院发展、定位与导向的需要修订原则▲重视内涵、淡化硬件建设▲强化学科建设，淡化扩大服务项目▲重视医院信息化建设，改变传统管理模式▲增强法制观念，重视依法准入▲重视人才培养、着眼医院可持续发展▲注重日常考核与集中评审相结合注重适宜性依据卫生部下发的《医疗机构评审标准》，结合我省实际制定人力资源配备：强调结构“合理性”人员资格：强调具备相应岗位的任职资格（执业资格准入）、实际水平、能力和工作状况大型设备：强调适宜性、可行性及配置许可绩效指标：删繁就简，采用基本指标，力求科学、客观、准确的评价本轮评审预计目标有一个针对医疗机构的评价标准最佳的医疗卫生资源配置医疗服务的质量保证社会效益和经济效益双赢全面提高可信度和满意度等级评审原则全省统筹的原则△医疗机构分三大类：综合性医院、中医院、专科医院△各级各类医院评审分三级六等△由卫生厅统一组织评审并授牌合理竞争、合理规划及功能定位的原则△综合性医院中，三甲、三乙、二甲医院的比例保持在1：3：6△三甲医院名额全省共享△三乙、二甲考虑区域分布动态管理原则5年为一个评审周期。新建医院取得《医疗机构执业许可证》3年后方可申请评审医院等级的确认对具备所申请等级资格的医疗机构，以专家评分值为基础，由相应医疗机构评审委员会综合评议后具名投票确认名额超过该等级控制总额范围的，按申报级别低一级确认凡超过本评审委员会认定权限的医疗机构，转下一级评审委员会确认评审的日常考核评审与医疗机构的日常工作考核相结合发挥各级医疗质控中心的作用，质控中心对医疗机构的质量抽查结果以20%的比例列入相应评审内容评审组织及职能设省、市两级医疗机构等级评审委员会在同级卫生行政部门组织协调下开展工作接受上级卫生行政部门和评审委员会的监督和指导评审委员会职责省医疗机构等级评审委员会负责全省三甲、三乙、二甲医疗机构等级的评审及认定工作市医疗机构等级评审委员会负责辖区内的二乙、一甲、一乙医疗机构的评审及认定工作评审办公室及其职责省医疗机构等级评审委员会下设三个评审办公室第一办公室负责综合性医疗机构、专科医疗机构的评审第二办公室负责中医、中西医结合医疗机构的评审第三办公室负责乡镇卫生院（社区卫生服务机构）、妇幼保健机构的评审医疗机构等级评审办公室设在同级卫生行政部门是医疗机构等级评审工作的常设机构负责医疗机构等级评审的日常工作及一、二类指标的初审评审专家库医疗机构等级评审委员会下设专家库评审时由办公室随机从专家库抽取，组成若干个专业检查组具体负责医疗机构的评审、考核工作医院评审程序自查申报资格审查审批发证等级公示考核评审评审标准的基本构架一类指标：否决性指标，共4项，一项未达标延缓一年参加评审二类指标：准入指标，共16项，14项为合格三类指标：评审指标，共1000分，900分为合格，其中：临床组、医技组的得分率必须分别在90%以上一类指标（否决指标）凡评审期内发生所列情况之一的，实行一票否决制依法执业医疗机构管理条例中华人民共和国执业医师法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国献血法行风建设出院病人满意度≧85%评审组随机调查200名出院病人医疗安全评审期内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故重大事件因管理原因直接造成重大事件重大事件造成后果隐瞒不报“重大事件”指发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或直接经济损失100万元以上的事件二类指标评审标准（准入指标）二类指标是评审细则的缩影是申报相应级别的基本条件是导向性指标16项，每一项目中若有一条不符合要求，则该项作为不合格1、医院核定床位数2、床位主要专科分科数3、出院病人平均住院日4、完成指令性任务5、卫生技术人员配备比例6、主要科室高级卫生技术人员配备7、进修任务8、科研立项与成果9、外聘卫生技术人员管理10、技术准入许可11、传染病报告12、医疗收费13、药品政策14、特类及四类手术比例15、信息化管理16、医疗安全三类指标（评分指标）平时成绩+评审成绩=终审成绩平时成绩占20%分值，主要是指省市级质控中心和各级卫生行政部门的年检成绩评审成绩占80%分值，指对医院申报评审的系统检查成绩检查分组行政组临床组医技组综合组行政组25%医技组20%综合组7%临床组48%行政组临床组医技组综合组分值示意图评审得分在900分及以上，其中：临床组、医技组的得分率必须分别在90%以上，方可达到所申请等级医院的合格资格检查资料的时限确定原则评审标准中已确定时限的，按照评审标准要求查近2年的资料，动态数据以评审时数据为准科研立项、科研成果、技术水平查近5年资料医疗事故查2001年1月1日后发生，2002年9月1日后定性的资料住院病历查当年资料以上时间段若查阅的资料不能反映问题，则查上一年度资料特殊情况由评审专家组集体讨论确定评审标准下发后，若国家和省里有新的规定和要求与标准相矛盾的，以新的规定和要求为准二级医院等级评审工作进度3月下发讨论稿，征求意见6月标准正式下发7——8月医院申报下半年适当时间开始评审