胃的应用解剖

胃的应用解剖解剖学教研室胃是消化道的重要组成部分，亦是常见病如胃炎﹑胃溃疡﹑胃癌等的好发部位．据统计资料显示胃溃疡的发病率可达15～25%，且常导致严重的并发症，如出血﹑穿孔﹑梗阻和癌变等．胃容量:成人为1500ml左右，新生儿为30ml左右。一、胃的位置、形态与分部（一）位置：胃的位置常因体位、呼吸及胃内容物多少而有变化。中等充盈时，大部份位于左季肋区，小部份位于腹上区。胃贲门位于TV10左侧，幽门在LV1下缘右侧。（二）形态与分部：2.幽门：胃的远端连接十二指肠处，是胃的出口。在LV1下缘右侧。若胃充盈，幽门可向右移动5cm，距离切牙60cm。从外观看，有两口、两弯、两壁。1.贲门：TV10(或11）左侧，胃的近端与食管连接处，是胃的入口。也是胃最固定部位，向上距中切牙40-45cm左右。其左侧有贲门切迹。贲门切迹3.胃小弯：（2）胃的最高点，投影在左锁骨中线与第5肋间隙之交点。（3）胃的最低点，常位于脐平面。凹向右上方，最低点明显转折处称角切迹。钡餐检查时，角切迹明显。4.胃大弯：大部份凸向左下方。（1）胃大弯起始段与食管腹段之间的夹角叫贲门切迹。角切迹胃的分部：幽门部幽门窦幽门管贲门部：贲门附近的胃部。胃底：临床称胃穹窿，放射学称胃泡。胃体：胃底与幽门部之间的胃部。按形态按功能消化部（胃底+胃体+幽门窦近侧）排空部（幽门窦远侧+幽门管）Cardiacpart贲门部Fundusofstomach胃底Bodyofstomach胃体Pyloricantrum幽门窦Pyloriccanal幽门管Pyloricpart幽门部按活体X线钡餐透视，可将胃分成3型：角型胃：胃的位置较高，呈牛角型，略呈横位，多位于腹上部，胃大弯常在脐以上，胃角不明显，常见于矮胖体型的人。钩型胃：呈丁字型，胃体垂直，胃角呈明显的鱼钩型，胃大弯下缘几乎与髂嵴同高。常见于中等体型的人。长胃：胃的张力较低，全胃几乎在中线左侧，胃体垂直呈水袋样，胃大弯可达髂嵴以下，常见于体型瘦弱的人，女性多见。二、胃壁的结构：分4层。在食管与胃交界处的粘膜上，有一呈锯齿状的环形线，称食管胃粘膜线，是胃镜时鉴别病变位置的重要标志。1.粘膜层：柔软，血供丰富，活体呈橘红色，胃空虚时有许多皱襞，沿胃小弯处有4-5条较恒定的皱襞，襞间的沟称胃道。幽门处的粘膜形成环形的皱襞，称幽门瓣，突向十二指肠腔，可阻止胃内容物进入十二指肠。2.粘膜下层：由疏松结缔组织构成，含丰富的血管、淋巴管和神经丛，当胃扩张和蠕动时起缓冲作用。3.肌层：较厚，由外纵、中环内斜的3层平滑肌构成。外层纵肌在胃小弯、胃大弯处较厚。中层环形肌环绕胃的全部，在幽门处较厚称幽门括约肌（位于幽门瓣的深面），可延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流的作用。内层的斜行肌分布于胃的前、后壁，起支持胃的作用。4.浆膜层：位于胃的最外层。临床上常将肌层和浆膜层合称浆肌层。三、胃的毗邻：毗邻两面前面右侧半肝左叶左侧半上部膈、肋膈窦、左肺下叶、左胸廓下部下部腹前壁后面胃床在胃的前方、肝左缘以下、脾上缘以前、左肋弓之间的区域称Traube’sspace（胃泡鼓音区）。意义：正常时此区叩诊为鼓音，当肝左叶、脾肿大或左肋膈窦积液时，该鼓音区缩小或消失；脾破裂时为浊音胃床的主要结构：胰、脾、左肾、左肾上腺、十二指肠空肠曲、横结肠及其系膜。后方：隔网膜囊毗邻较多结构，共同构成一个浅凹，称“胃床”。脾动脉横结肠系膜根上：左肾上腺、左肾上份、脾、膈中：胰体、尾下：十二指肠空肠曲、左肾盂、左肾下份隔网膜囊隔网膜囊+横结肠系膜同左+左系膜窦（附着于十二指肠降部、胰与左肾前面）四、胃的网膜与韧带：由4层腹膜折叠而成。前两层由胃的前后壁浆膜延续而成，向下伸至脐平面或稍下方，再向后返折，向上附着于横结肠，形成后两层。在成人，前、后叶愈合，前叶上部直接由胃大弯连至横结肠形成胃结肠韧带。1.大网膜：连接于胃大弯与横结肠之间，呈围裙状下垂，遮盖于横结肠及小肠前面。3.胃脾韧带：由胃大弯左侧连至脾门。其上份内含胃短A，下份含胃网膜左血管。2.小网膜：肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。左侧部份叫肝胃韧带。右侧部份叫肝十二指肠韧带，左前方有肝固有动脉，右前方有胆总管，两者后方有肝门静脉。4.胃胰襞：由胃小弯靠近贲门侧向胰腺呈弓形弯曲的腹后壁的腹膜皱襞。内有胃左A升段及迷走神经后干的腹腔支。5.胃胰韧带：由胃幽门窦后壁至胰头、胰颈的腹膜皱襞。施行胃切除时，需将此韧带切开，才能游离出幽门及十二指肠上部。6.胃膈韧带：由胃底后面连至膈下，内有胃后A。全胃切除时，需先切断此韧带，才能游离贲门部和食管。五、胃的血管与淋巴：1.胃左A：（一）动脉：主要来自腹腔A及其分支。主要有7条。沿途分支供应小弯侧的胃壁。胃大部切除术时常在第1、2胃壁分支间切断胃小弯。胃左动脉偶有副肝左动脉或肝固有动脉左支发出。沿后腹膜壁层向左上，于胃胰襞内（升段）行至贲门，发出食管支后转折向下（降段），在肝胃韧带内沿胃小弯右行，与胃右A吻合形成小弯A弓。3.胃网膜左A：自脾A入脾门之前发出，在胃脾韧带内行向右下，沿胃大弯在胃结肠韧带内右行，与胃网膜右A吻合成大弯A弓。沿途分支供应大弯侧胃壁。在大弯中点附近，分支间距较大，此处称“表面乏血管区”。2.胃右A：自肝固有A发出，在小网膜内下降至幽门上缘，于肝胃韧带内沿胃小弯左行，与胃左A吻合成小弯A弓。4.胃网膜右A：发自胃十二指肠A。从幽门下缘在胃结肠韧带内沿胃大弯左行，与胃网膜左A吻合。5.胃后A：出现率72%。发自脾A中1/3段，沿后腹膜壁层深面上行，于胃膈韧带内行至胃底后壁。供应小弯侧胃后壁上份。7.胃底支：左膈下动脉（发自腹主动脉或腹腔动脉）发出胃底支，分布于贲门及胃底内侧半。发自脾A，约2－5支。在胃脾韧带内行向右上，供应胃底的外侧半。胃短A与胃网膜左A第1胃支之间为胃的“表面无血管区”，胃大部切除术时，常在此处切断胃大弯。6.胃短A：※胃大部切除术的断胃标志小弯侧：胃左动脉第1、2胃支之间。大弯侧：50%－－“表面乏血管区”；75%－－“表面无血管区”。（二）胃的静脉：常与同名A伴行，均汇入肝门V。胃底静脉支与左肾上腺V汇合胃左、右V胃后V胃短V胃网膜左V胃网膜右V肝门V左肾V脾V肠系膜上V幽门前静脉：于幽门与十二指肠交界处前面上行，注入胃右静脉。该静脉是辨认幽门的标志。（三）胃的淋巴胃左、右淋巴结胃网膜左、右淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结胰、脾淋巴结：沿脾动脉及其分支分布。胃的淋巴常回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。胃的淋巴回流：大弯侧：上份至胃网膜左LN、脾LN、胰脾LN。下份至胃网膜右LN、幽门下LN。小弯侧：上大部份至胃左LN、贲门LN。下小部份至胃右LN、幽门上LN、肝LN。胃的淋巴引流是分区域进行的，一般将胃分为四个区域。大弯侧以中点为界分为上份和下份。小弯侧以角切迹为界分为上大部份和下小部份。六、胃的神经：有交感N、副交感N和内脏传入N。作用：抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，使胃血管收缩。内脏神经1.交感N：来自T6－10节段，经交感干和内脏N至腹腔N节换元，节后纤维沿腹腔动脉的分支至胃壁。2.副交感N：节前纤维来自左、右迷走N。左、右迷走N在食管胸段组合成前干和后干。前干在贲门处分为肝支和胃前N。胃前N，伴胃左动脉降段于小网膜内右行。主要分布于胃底、胃体的前壁，管理胃酸分泌；其终末呈爪状，称前鸦爪，分配至幽门部的前壁，管理胃的排空。肝支于小网膜内右行，参加肝丛，入肝门。主要支配肝、胆道及十二指肠。后干于贲门处分为腹腔支和胃后N。胃后N沿胃小弯深面右行，伴胃左动脉的分支至胃后壁；其终末呈爪状，称后鸦爪，分布于幽门部的后壁。迷走神经各胃支在胃壁神经丛内换发节后纤维，支配胃腺与肌层，可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃的运动。腹腔支于贲门平面发出，伴胃左A升段于胃胰襞内下行参加腹腔丛，随腹主动脉分支至结肠左曲以前的消化管道。※高选择性迷走神经切断术：方法：保留肝支、腹腔支及胃前、后神经的“鸦爪”，切断胃前、后神经的其它全部胃壁分支。意义：①减少胃酸分泌，达到治疗溃疡的目的。②可保留胃的排空功能，避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。胃的感觉神经纤维分别随交感、副交感神经进入脊髓和延髓。胃的痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛、交感干传入T6-10节段。胃的牵拉感及饥饿感则由迷走神经传入延髓。胃手术时过度牵拉，强烈刺激迷走神经，偶可致心跳骤停。3.内脏传入神经七、胃大部切除术（一）手术指征：1.顽固性十二指肠溃疡。2.慢性胃溃疡。3.胃溃疡合并大量、持续或再次出血。4.胃溃疡合并疤痕性幽门梗阻。5.胃溃疡合并急性穿孔。（二）术式：根据胃肠道重建方式不同，分二类：1.BillrothⅠ式（毕Ⅰ式）：2.BillrothⅡ式（毕Ⅱ式）：1881年。切除胃组织的2/3-4/5,胃残端（全口或半口）直接与十二指肠吻合。1885年。胃残端（全口或半口）在结肠前或后与空肠吻合。（三）各种术式的评价1．BillrothⅠ式：⑶适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。⑵缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。⑴优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。2．BillrothⅡ式：⑴优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠，所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。⑵缺点：操作较毕Ⅰ式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多，如倾倒综合征。⑶适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。胃空肠Roux-en-Y式吻合术十二指肠残端关闭，取Treitz韧带远端10-15cm空场横断，远侧端与残胃吻合，近侧端与胃肠吻合口以远45-60cm的空肠做端侧吻合。优点：可防止胆胰液流入残胃导致反流性胃炎