胃的运用解剖

1胃十二指肠外科1、胃的应用解剖2、胃酸分泌的调节3、手术治疗消化性溃疡的机理4、消化性溃疡的外科治疗5、几种特殊溃疡6、胃术后并发症（1）碱性返流性胃炎（2）术后梗阻2胃的应用解剖3胃底胃体胃窦G细胞▲壁细胞▲壁细胞1、胃的应用解剖胃底—主细胞、壁细胞、粘液细胞胃体—主细胞、壁细胞、粘液细胞胃窦—粘液细胞、G细胞壁细胞胃酸、抗贫血因子G细胞胃泌素(刺激壁细胞分泌胃酸)主细胞胃蛋白酶原、凝乳酶原掌握由什么细胞组成,各种细胞的功能4（1）胃的血液供应胃左A腹腔干胃右A肝固有A胃网膜左A脾A胃网膜右A胃十二指肠A胃短A脾A胃大弯:胃网膜左右动脉胃小弯:胃左右动脉脾脏处:胃短动脉5（2）胃的N支配交感N←腹腔N丛▲副交感N←左右迷走N6无酸则无溃疡2、胃酸分泌的调节7食物→脑迷走N释放Ach(神经性)胃窦部G细胞▲胃泌素壁细胞胃酸脑相胃相肠相食物与胃窦部(G细胞)粘膜接触▲胃泌素食物作用于空肠上段肠促胃泌素神经性胃酸分泌体液性胃酸分泌(胃泌素.肠促胃泌素)声\光\色等刺激▲降低胃酸分泌两个途径:8食物→脑迷走N释放ACh胃窦部G细胞胃泌素壁细胞胃酸脑相肠相胃相食物与胃窦部粘膜接触胃泌素食物作用于空肠上段肠促胃泌素3、手术治疗消化性溃疡的机理1.胃体大部切除,壁细胞大部丧失,胃酸分泌减少2.迷走神经性切断后引起胃酸分泌减少.94、消化性溃疡的外科治疗BillrothⅡ式（1885）PolyaMoynihanEiselsberg胃大部切除术BillrothⅠ式（1881）HoffmeisterBillrothⅠⅡ式优缺点选择性迷走N切断SV高选迷切HSV为了解决SV后胃潴留须加行胃空肠吻合胃窦切除术迷走N切断术迷走N干切断术TV幽门成形10（1）胃大部切除术指证消化性溃疡的手术指证：①内科治疗无效的②合并4种并发症——梗阻、出血、穿孔、癌变③特殊溃疡(只要是叫得出名字的特殊溃疡)——应激性、胰源性、胼坻性、复合性溃疡、球后溃疡、幽门管溃疡11（2）胃大部切除术的范围胃远端的2/3-3/4胃体大部胃窦、幽门球部的部分12食物→脑迷走N释放ACh胃窦部G细胞胃泌素壁细胞胃酸脑相肠相胃相食物与胃窦部粘膜接触胃泌素食物作用于空肠上段肠促胃泌素（3）胃大部切除术治疗溃疡的机理①切除了胃窦，消除了胃泌素引起的胃酸分泌—体液性胃酸分泌↓②切除了胃体大部，使壁细胞数量↓—N性胃酸分泌↓▲③切除了溃疡的好发部位(3和4仅为次要的作用机理)④切除了溃疡本身(毕Ⅱ式,十二指肠溃疡位置较低,切除困难时,允许行溃疡旷置.术后溃疡照样愈合.这是因为,术后胃酸减少,食糜不通过溃疡部位,胃溃疡经1年时间后愈合.)_13（4）胃大部切除术的术式BillrothⅠ式（1881）BillrothⅡ式（1885）毕Ⅰ:胃大部切除胃十二指肠吻合术毕Ⅱ:切除远端胃后,缝合关闭十二指肠残端,残胃和上端空肠端侧吻合.14MoynihanPolyaEiselsbergHoffmeister吻合口在结肠前,▲输入袢对大弯,输出袢对小弯.全口吻合.吻合口在结肠后,输入袢对小弯,输出袢对大弯.半口吻合.全口吻合结肠前,输入段对小弯,输出段对大弯.半口吻合.15BillrothⅠ(1881)BillorthⅡ(1885)优点①残端与胃吻合②手术简单接近生理③胃肠功能紊乱少①残端与空肠上段吻合②可切除足够胃体而不至于吻合口张力过大③复发率低缺点①球部疤痕粘连时不能用②为避免张力过大切胃较少导致复发③对胃酸高的DU不实用①操作复杂②改变了生理关系③并发症多适宜征GUGU+DU，尤其是(高胃酸的)DU161998哪项是毕Ⅰ式胃大部切除术的优点？A适合于各种情况的胃十二指肠溃疡B吻合口张力较小C即使十二指肠溃疡未能切除，术后也能愈合(Ⅱ式溃疡旷置)D术后胃肠道功能紊乱较少E术后溃疡复发率较低——D17食物→脑迷走N释放ACh胃窦部G细胞胃泌素壁细胞胃酸脑相肠相胃相食物与胃窦部粘膜接触胃泌素食物作用于空肠上段肠促胃泌素迷走N切断术治疗溃疡的机理①消除了N性胃酸分泌②消除了迷走N兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌③降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性④降低了胃的张力和蠕动18迷走N切断术迷走N干切断术TV选择性迷走N切断SV高选迷切HSV19肝支、胆囊支胃支(引起胃酸分泌)胃支腹腔支TVSV(可致胃滁留)HSVHSV(复发率高10%)左迷走N(前干)鸭爪右迷走N(后干)鸭爪(支配幽门部和胃窦部的胃蠕动迷走N干切断(在食管裂孔水平切断左\右腹腔迷走N干—全腹腔迷走N切断术)20左迷走N(前干)鸭爪右迷走N(后干)鸭爪肝支、胆囊支胃支胃支腹腔支TVSVHSVHSVSV选切HSV高选迷切优点①未切断肝支胆囊支腹腔支避免了功能紊乱②广泛应用，DU首选①保留了鸭爪不会引起胃储留②胃容积未变，不影响进食③手术简单安全，应用日多缺点①复发率↑②丧失了幽门括约肌功能导致胃储留(可作半胃切除和胃大部切除)，加成型术后有胃切除术的并发症①复发率↑↑②对GU疗效不如胃大部切除212005十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻病人可选择的手术方式有A．胃大部切除术(降低胃酸,及切除幽门)B．高选迷走神经切断术(解决了溃疡,但保留了胃窦部.未解决幽门梗阻.)C．胃空肠吻合术(解决了幽门梗阻,未解决溃疡)D．迷走神经干切断术加胃窦部切除术——AD22左迷走N(前干)鸭爪右迷走N(后干)鸭爪肝支、胆囊支胃支胃支腹腔支TVSVHSVHSV1991高选择性迷走神经切断术的要点是：A不切断胃窦部的迷走神经B保留迷走神经的左主干C保留迷走神经的右主干D保留胃壁细胞的迷走分支E部切断迷走神经的肝、胆支——A23左迷走N(前干)鸭爪右迷走N(后干)鸭爪肝支、胆囊支胃支胃支腹腔支TVSVHSVHSV1997下列哪项不是高选择性迷走神经切断术的优点？A不需要附加引流手术B消除了神经性胃酸分泌，不引起胃潴留C保留了幽门扩约肌的功能D保留了正常的胃容积E手术效果稳定，术后无溃疡复发率——E24解决SV后胃潴留255、几种特殊溃疡的含义——考试时经常出现在多选项中高位溃疡(喷门周围2.5cm以内的溃疡)吻合口溃疡(多在空肠侧95%),胃侧少见)后壁溃疡(胃后壁)幽门管溃疡球后溃疡(十二指肠球部后方:降部\升部\水平部.和幽门管溃疡都是降酸治疗无效\夜间疼痛\腰背部疼痛)复合溃疡(胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在)胼坻性溃疡(慢性后壁溃疡.穿孔后引起局部结缔组织增生,长期反复穿孔,多次发生腹痛.不易愈合,药物治疗一般无效.)26胃癌的好发部位——胃窦部(50%)2000NO85根据部位，下列那种胃溃疡最为多见A高位溃疡B小弯溃疡(胃溃疡的好发部位,约90%)C后壁溃疡D幽门前溃疡E复合溃疡——B27胃切除术后并发症迷走N切断术的并发症碱性返流性胃炎吞咽困难残端破裂(腹膜刺激征严重)术后胃蠕动无力倾倒综合征术后胃出血术后梗阻6、胃术后并发症28（1）碱性返流性胃炎三联征剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧(急性胰腺炎也是腹痛,呕吐.呕吐后腹痛不缓解)体重下降多发于术后数月-2年BillorthⅡ式贫血—出血所致OB（+）低胃酸或缺酸(被碱性物质综合了)292001NO胃大部切除术后碱性返流性胃炎的典型临床表现是A剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效B胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧C脂肪泻(慢性胰腺炎)体重下降——ABD1995A右上腹突发剧痛，局部右腹膜刺激征B上腹饱胀，呕吐食物和胆汁C右上腹突发剧痛，频繁呕吐，不含胆汁D进食后心悸，出汗，恶心，腹泻E剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效118胃大部切除术后，碱性返流性胃炎可有——E119胃大部切除术后，输出段梗阻可有——B30吻合口梗阻呕吐物含食物、不含胆汁输入袢梗阻A.完全梗阻,呕吐物含食物,不含胆汁;B.慢性不全梗阻,可含胆汁,也可含食物输出袢梗阻含食物及胆汁（2）胃大部切除术后梗阻311、BillrothⅡ式胃大部切除术后3天，进食后发现上腹饱胀，呕吐食物及胆汁，最可能的并发症是A吻合口梗阻B输入段梗阻C低血糖综合征D倾倒综合征E输出段综合征——EA吻合口梗阻B碱性返流性胃炎C急性完全性输入段梗阻D慢性不完全性输入段梗阻E近段空肠逆流3、胃大部切除术后单纯呕吐胆汁是由于——D4、胃大部切除术后呕吐食物及胆汁是由于——E吻合口梗阻呕吐物含食物、不含胆汁输入袢梗阻不含胆汁输出袢梗阻含食物及胆汁32胃溃疡5%(内科学为＜1%)胃息肉腺瘤性息肉10%萎缩性胃炎(28%)肠上皮化生不典型增生可发生癌变残胃癌术后5-20年胃粘膜上皮异型增生重度者75-80%(当胃癌处理,立即手术)1、胃的癌前病变2003NO84下列哪种疾病与胃癌无关？A萎缩性胃炎B胃溃疡C胃息肉D胃平滑肌瘤(腹腔内的平滑肌瘤除了在子宫内为良性疾病外,其他均为良性疾病的恶性表现,临床上的表现经过常为恶性,易复发)E胃切除术后残胃——D332、胃癌病理——早期胃癌早期胃癌(深度)凡病变仅累及粘膜及粘膜下层者，不论病灶大小、有无LC肿大均为早期胃癌微小胃癌(大小)直径0.5cm的胃癌小胃癌(大小)直径0.6-1.0cm的胃癌大体分型Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（浅表型）Ⅲ型（凹陷型）：早期癌最常见.进展期胃癌凹陷型里的溃疡型多见.进展期胃癌(深度)病变超过粘膜下层.进展期胃癌即晚期胃癌.