第二届学系大会―重症甲流 - 北京会

北京大学第三医院危重医学科朱曦•肺容积明显降低(a)肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管•肺顺应性明显降低•通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气ARDS的病理生理CTscan•70-80%的肺野呈现高密度区•分布：下垂部位(dependentfield)提示：1.参与通气的肺泡区域明显减少(20-30%)2.肺损伤具有不均一性肺容积减少—SmalllungBabyLung30kg猪肺灌洗复制ARDS模型压力控制通气PCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2OARDS--肺泡塌陷广泛存在HEARTSPARDS----Gattinoni分区1.过度通气区或“干区”“babylung2.可复张区或湿区3.实变区肺顺应性明显降低VolumePressureNORMALARDS•Reducedrangeofvolumeexcursion:Lowcompliance•Flatteningatlowandhighvolumes:Lowerandupperinflectionpoints顺应性曲线明显向右下移位肺内分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍前所未有的挑战•高危群体不同于季节性流感：年轻人、肥胖、孕产妇•2009年8月中旬，澳大利亚和新西兰所有ICU中25%的患者为H1N1重症病例•CritCareResusc11:170-172•75%患者出现MODS，但绝大数仍死于顽固性低氧血症，对高频震荡通气（HFOV）及体外膜肺氧合（ECMO）反应欠佳•约50%患者合并“超级细菌”感染•CritCare13:R148高死亡率•111例危重病例中ARDS占23%，死亡率52%•JClinVirol.2009;46:275-278•即使行ECMO治疗，死亡率仍高达21%•JAMA.2009;302(17):1888-1895极度呼吸窘迫•Fentanyl＞400ug/hr•Midazolan＞30-40mg/hr•Propofol3-5mg/kg/hr呼吸驱动力强，MV＞20L/min潮气量过大，不符合保护性肺通气策略部分患者仍无法维持SpO2＞85%CCM.2010;38；e30-e37与其他病因ARDS比较，需机械通气的患者病情恶化更快，更易发展为顽固性低氧血症，需要特殊治疗手段（肌松、俯卧位通气、吸入NO、HFV、ECMO）。JAMA，2009；302：1872-1879JAMA，2009；302：1880-1887JAMA，2009；302：1888-1895常规治疗方法效果差H1N1更容易引起肺损伤•甲型H1N1流感病毒与细胞的附着能力强于普通流感病毒；•直接与肺部深处的细胞结合并产生破坏作用；•引起典型ARDS的病理改变：–支气管壁坏死；–中性粒细胞浸润；–弥漫性肺泡损害伴透明膜形成；–未发现肺部细菌感染证据。JAMA,2009,302:1888-1895NEnglJMed,2010,362:1708-19H1N1更容易引起肺损伤NEnglJMed,2010,362:1708-19FLAA-ARDS•“fluA”-associatedacuterespiratorydistresssyndrome(FLAA-ARDS)–Acuteviralpneumonitiswithbilateralpulmonaryinflitrates•Hypoxemiawasprolongedandsevere–Longtimesofmechanicalventilation–Frequentuseofrescuetherapies(highfrequencyoscillatoryventilation,pronepositioning,neuromuscularblockade,inhalednitricoxide)IntensiveCareMed2009;35:2005-2008H1N1重症病例的特点•起病急，进展迅速；•顽固性低氧血症；•胸片呈现明显的“白肺”；•肺部渗出多，血管外肺水明显高于普通ARDS病例；•肺顺应性极差；•对PEEP反应差；•“肺复张”策略不能有效改善氧合。H1N1危重病例救治中面临的难题•如何处理对“传统”ARDS治疗策略反应差的顽固性低氧血症病例？•机械通气策略如何调整？如何更好地发挥呼吸机的作用？•一旦机械通气无效何时开始肺替代治疗？•ECMO治疗期间机械通气如何调整？•如何把握撤除ECMO的指征？•并发症的处理。我们的经验一、急性期完全镇静肌松，保持气道压力，禁吸痰二、保护性肺通气策略：PEEP、RM三、减少肺水的形成四、肺替代治疗五、抗生素考虑一、禁吸痰•持续镇静肌松72～120小时，防止病人躁动导致肺毛细血管静水压的增加，导致血管内液体的外渗。•不开放气道，维持气道内压力，防止泄压导致的肺泡塌陷加重及血管内液体的外渗。•洗肉水样痰液（实为肺泡内液）消失，肺部啰音消失•前提：•病程早期（以病毒感染为主，无明确细菌感染依据）•非脓性分泌物•广谱抗生素预防细菌感染72小时内的水肿期是关键！肺水肿病理分期•间质期：是肺水肿的最早表现，液体局限在肺泡外血管和传导气道周围的疏松结缔组织中，支气管、血管周围腔隙和叶间隔增宽，淋巴管扩张•肺泡壁期：液体进一步潴留时，进入肺泡壁期。液体蓄积在厚的肺泡毛细血管膜一侧，肺泡壁进行性增厚•肺泡期：充满液体的肺泡壁丧失了环形结构，出现褶皱。肺泡腔内液体的蛋白均与肺间质内相同，提示表面活性物质破坏，而且上皮丧失了滤网能力禁吸痰+PEEP—严重ARDS病人大量洗肉水样肺水二、保护性肺通气策略小潮气量+肺复张+最佳PEEP有利于维持肺泡开放，改善肺顺应性，改善通气和氧合。AmJRespirCritCareMed1995,152:1835–1846美国H1N1的机械通气治疗•InCanada&U.S–DuringtheH1N1pandemic,thelowVT,open-lungapproachwastheventilatorystrategychosenbymanyICUphysiciansusingconventionalmodesofmechanicalventilationtoprotectthelungfromVILIandhopefullyimproveoutcomes.–68%to80%weremanagedwithpressurecontrolorassistcontrolmodesofventilationwithatargetedlowVT(6mL/kg)andPPLAT30-35cmH20.–HypercapniawasgenerallynotamajorprobleminthispopulationbutwaspermittedtoreduceVILI.CCM,2010,38[Suppl.]:e58–e65加拿大，墨西哥结果加拿大墨西哥SOFAscore6.89.0PaO2/FiO214783PEEP(mean)9.813FiO2(mean)74%72%Barotrauma8.3%10.3%HFOV11.9%0ECMO4.2%0澳大利亚，新西兰结果CharateristicsAllinfections(N=68)Ven.Parametersmedian(IQR)LowestPaO2/FiO2ratio56(48-63)HighestFiO21.0(1.0-1.0)HighestPEEP18(15-20)LowestPH7.2(7.1-7.3)HighestVt.ml/kg5.6(4.6-6.7)胸片侵润区域No.4(4-4)Acutelunginjuryscore3.8(3.5-4.0)PneumothoraxNo.(%)10(15)HighPEEPorLowPEEP?•DuringtheH1N1pandemic,highlevelsofPEEPwereoftenusedtoachieveadequateoxygenation(SpO288–90%).•PatientswithbilateralalveolarinfiltratesandseverehypoxemiawereoftenPEEPrefractory.•Insome,PEEPwasincreasedtolevelsof16to30cmH2O,withvariableresponseintermsofoxygenation.CCM,2010,38[Suppl.]:e58–e65不同PEEP水平对危重症H1N1病例预后的影响尚未见报道。合理选择PEEPVT(360ml)1520253035401012141618202224PEEP(cmH2O)C(顺应性)VT(420ml)1520253035401012141618202224PEEP(cmH2O)C(顺应性)VT(540ml)1520253035401012141618202224PEEP(cmH2O)C(顺应性)VT(480ml)15202530354081012141618202224PEEP(cmH2O)C(顺应性)三，控制肺水形成–血管内外液体分布规律—Starling公式–调节肺水形成—胶体液、利尿、PEEP、限液、脱水、纠正缺氧•分布在肺血管外的液体–细胞内液–间质内液–肺泡内液正常ARDS(HE×100)WhatisEVLW?ProductionvsEliminationARDS＆EVLWThehallmarkrespiratoryabnormalityofALIandARDSishypoxemiathatisresistanttooxygentherapy.Thisisduetothepresenceofalargeright-to-leftintrapulmonaryshuntarisingfromfluid-filledandcollapsedalveoliTitrationoftherapytominimizeextravascularlungwaterinpatientswithARDSresultsindecreasedventilatorandICUdaysWhatisEVLW?productionvselimination•Input–肺毛细血管内与肺间质静水压差–毛细血管内与肺间质胶体渗透压差–毛细血管通透性EVLW=K×(肺毛细血管静水压-肺间质静水压)-（肺毛细血管胶体渗透压-肺间质胶体渗透压）–K为毛细血管滤过系数•Output–肺泡液体清除–淋巴回流West‘sthree-zonemodelPCWP测定原理PCWP与毛细血管静水压•PCWP=肺毛细血管静水压•前提：导管尖端位于⑶区；气囊充气，血流阻断•气囊放气，血流恢复，•只有当肺静脉血管阻力忽略不计时肺毛细血管静水压方才与左心房压（PCWP）相等•Pc–PCWP=Q×Rv•IfRv=0，Pc–PCWP=0，andPc=PCWP事实上•与体循环静脉系统不同，肺静脉在肺血管阻力中占比较大的比重•正常情况下，肺静脉占肺循环阻力40%•引起肺血管收缩的几种因素：低氧、内毒素血症、ARDS均可使肺静脉阻力占比进一步升高，使Pc与PCWP差值加大正确计算•Pc=PCWP+0.4(Pa–PCWP)举例：正常Pa15mmHg，PCWP10mmHg•Pc=10+0.4×(15－10)=12(mmHg)•Pc－PCWP=2mmHg（可忽略）ARDS肺静脉阻力占60%肺血管收缩肺动脉高压•举例：如果PA30mmHg，PCWP10mmHg肺静脉阻力占60%•Pc=10+0.6×（30－10）=22mmHg•Pc－PCWP=12mmHg测定的PCWP低估了Pc升高导致的EVLW增加•肺毛细血管静水压：5-10mmHg•肺组织间隙静水压：-7mmHg•血浆胶体渗透压：25mmHg•组织胶体渗透压：12mmHg•有效滤过压=肺毛细血管静水压-肺间质静水压-（肺毛细血管胶体渗透压-肺间质胶体渗透压）=-1