血液透析机保养及消毒

血液透析机的保养和消毒安庆第一人民医院血液净化中心潘丽萍血液透析是晚期肾功能衰竭患者的治疗方法之一，血液透析机是尿毒症患者透析治疗的基本物件，通过把患者的血液引出体外，在透析器与透析液之间进行物质交换，然后再返回体内。一、血液透析机的保养血液透析机主要用于急、慢性肾功能衰竭病人治疗，是集水、电、机械于一体的医疗设备，故障率相对较高，这就要求我们在日常工作中必须加强对机器的维护和保养，以减少机械故障率。透析液主要有醋酸盐和碳酸氢盐两种。由于醋酸盐透析实用人群相对狭窄，不适症状较多，碳酸氢盐则更符合患者的生理状态，其不适应症状显著减少，因此，目前临床上进行血液透析时更多的采用醋酸盐和碳酸氢盐透析。碳酸氢钠浓缩液不稳定，易分解成水和二氧化碳故应现用现配，过滤后才能用。二氧化碳易与溶液中的钙、镁结合，形成碳酸盐沉淀，造成管路阻塞，影响治疗效果，所以，除钙优为重要。有机沉淀物由于血液经过透析液后血液中的部分脂肪、蛋白质和有机物残留于透析器下游流路上，这些残留的有机物若不及时清理也将造成管路变窄，影响透析效果。目的•为了保持机器的高性能。•指导液路和机器外部的清洁维护，以确保病人的安全。•清洁：指清除机器表面污渍、一般细菌和清除来自患者体内，主要存在于透析器下游液路的脂肪、蛋白质和有机物质。•脱钙：指去除透析液流经的管路中从碳酸氢盐透析液中沉淀下来的碳酸钙或碳酸镁。•消毒：指去除或减少血液透析机内透析流路的细菌。美国国家标准研究所规定透析液的细菌标准为：透析用水入口中每毫升不超过100个菌落数，我国参照此规定。•机器外部的清洁机器的外部应保持清洁，无灰尘、液体痕迹、血迹；每班治疗后使用小毛巾擦洗、弱碱性的清洁剂擦洗、含氯消毒剂（500毫克/L）溶液擦洗。如果机器表面有明显的血迹时，用含氯消毒剂1000mg/L擦洗，用清水清洗吸管滤网，保持流畅和足够透析液流量，不允许在缺少透析液滤网时直接吸入透析液进入机器，以避免内部管路受污染、阻塞。在治疗过程中及时将溅到机器表面的盐水其他液体擦干，可有效避免长时使用后，液体渗入机器缝隙而引发故障的可能性。擦洗机身时，勿用腐蚀性强的清洁剂。静脉夹和光学传感器、血泵泵头应当用脱脂棉球清洁灰尘或残渣，泵盖部分切不可用酒精擦拭。•每个压力传感器的接口是否有异物，确认无任何异物粘附表面。血液透析机应处于良好的运行工作状态，SOP要求每台血液透析机应立独立的运行档案记录，每半年应该对透析机进行技术参数的校对，该工作应该由生产厂家或本单位的工程师完成。二、血液透析机的消毒透析机消毒方式：1、热消毒2、热-化学消毒代表机型：贝朗、费森尤斯主要使用：复合柠檬酸消毒液附加条件：加热至80℃以上3、化学消毒（冷消毒）代表机型：日机装、尼普洛、东立、金宝主要使用：次氯酸钠(含氯)消毒液和冰乙酸透析机消毒方式：透析机消毒方法•1.热消毒：利用透析机的自身加热装置将反渗水加热到85-95摄氏度，并在透析机内保持30分钟左右。•优点：消毒效果较好，对环境人员无害，无残留，对患者安全。•缺点：可能增加故障率和维修成本，只有部分透析机无热消毒功能，热消毒不能代替除钙。•2.热化学消毒：利用透析机自身或外部加热装置将反渗水加热到85-95摄氏度，并在透析机内保持30分钟左右，同时加入化学试剂，目前主要是20%-30%桔橼酸。•优点：消毒效果较好，对环境人员损害较小，消毒同时利用桔橼酸除钙。•缺点：可能增加故障率和维修成本，部分透析机无热消毒功能，需要确保化学消毒剂排除干净。•3.冷化学消毒：将适合浓度的消毒液吸入透析机，并使溶液在机器内部循环，一定时间后排出。血液透析机最常用的化学消毒剂为次氯酸钠和过氧乙酸，两者同是广谱杀菌剂。消毒所需时间短且常温消毒有效，但几乎没有除钙的作用。不管选择次氯酸钠还是过氧乙酸应监控其有效浓度和残余浓度，必须了解透析机消毒液的浓度，然后配制适当浓度的消毒液，大多数机器能自动控制消毒液的吸入量和作用时间。当前国内医院给血液透析机常使用5%-10%次氯酸钠溶液消毒，次氯酸钠需要加水稀释到所需浓度，才能消毒灭菌。•优点：目前所有透析机都具备此功能，许多机器有自动模式，使用方便。•缺点：对机器的损害程度根据选用的不同浓度消毒液而不同，消毒效果根据不同的浓度消毒液而不同，对环境和人员的危害根据不同的消毒液而不同，需要确保化学消毒剂排除干净。目前常用的冷化学消毒剂•次氯酸钠：•优点：成本低，对蛋白去除效果好。•缺点：对浓度有要求，对透析机内部零件有一定腐蚀，对环境有一定损害，需要单独除钙。•过氧乙酸：•优点：消毒效果较好，对环境和人员损害小•缺点：稳定性差，如检测不当，可能达不到消毒要求，需要单独除钙。•各透析机厂家和消毒厂家提供的专用透析机消毒除钙液•优点：消毒效果好，对设备损害极小，消毒同时有除钙作用，对环境人员无害。•缺点：价格较高，对蛋白去除能力一般。各种消毒液种类及作用机理•含氯消毒液次氯酸钠氯化磷酸三钠二氧化氯漂白粉氯优净氯胺•过氧化物消毒液过氧乙酸过氧化氢过氧戊二酸臭氧•醛类消毒液甲醛戊二醛邻苯二醛•除钙剂柠檬酸•除铁剂含氯消毒液杀菌机制•1氧化作用含氯消毒液在水中产生次氯酸与微生物细胞作用首先是氧化细胞壁层成分继而破坏细胞壁进入细胞内继续氧化细胞内各种成分，使他们•丧失生物学活性。•2氯化作用活性氯对蛋白质的氯化作用的特点是氯与蛋白质可形成氮氯•复合物，改变了蛋白质的性质，干扰细胞代谢而致死微生物。•3新生态氧的杀菌作用含氯消毒液在水中产生的次氯酸可分解出新生态氧具有极强的氧化性，与菌体成分包括病毒的核酸物质发生氧化作用而杀灭微生物。次氯酸钠•特点易与水混溶，液体透明成碱性，PH10以上，其水溶液不稳定，遇光热都会加速分解，因此须避光密封保存。次氯酸钠在水溶液中迅速生成次氯酸（HOCL)，是主要的杀菌成分。•次氯酸钠属于氧化性消毒剂，为高效、快速、光谱消毒剂，除对微生物有强大的杀菌作用外，还有一定腐蚀、漂白作用，对皮肤有刺激作用。次氯酸钠杀灭微生物的作用•对细菌繁殖体的杀灭•需要有效氯10-50mg/L,作用5-10min。•在含有10%血清或5%酵母时有效氯浓度需200-500mg/L,作用5-10min.•常温下，有效氯浓度50mg/L,作用3min可杀灭大肠杆菌和金葡菌99.9%以上，10min可完全消灭。次氯酸钠杀灭微生物的作用•对真菌和结核菌的杀灭••杀灭对象浓度(mg/L)条件杀灭时间(min)杀灭率(%)白色念珠菌2500(0.25%)PH75100白色念珠菌5000(0.5%)PH85100星形念球菌1300(0.13%)PH85100•抗酸杆菌125(0.0125%)清洁10100•结合分支杆菌1000(0.1%)悬液10100•结合分支杆菌5000(0.5%)痰液10100次氯酸钠杀灭微生物的作用•对芽孢的杀灭效果•杀灭对象浓度(mg/L)杀灭时间(min)杀灭率(%)•破伤风杆菌芽孢25030100•枯草杆菌芽孢1001099.9•枯草杆菌芽孢10003100•蜡状杆菌芽孢100599•枯草杆菌变种芽孢100015100次氯酸钠杀灭微生物的作用•对病毒的灭活作用•杀灭对象浓度(mg/L)杀灭时间(min)口蹄疫病毒100010HIV、Polio和HAV10010•纯化HbsAg1005-10•纯化HbsAg(50-500ng/ml)150010•患者血清HbsAg200020•每次透析结束后对透析机内部管路进行的消毒，消毒方法应采用不同的透析机厂家出厂对消毒液浓度的要求而消毒。过氧化物消毒液•过氧乙酸杀菌机制•氧化作用可直接对细菌的细胞壁蛋白进行氧化使细胞壁和细胞膜的通透性发生改变，破坏细胞内外物质交换平衡，治物质死亡。•破坏细胞的酶系统可进入菌体直接作用酶系统，干扰细菌的代谢，抑制细菌的生长繁殖。•酸化作用过氧乙酸的强酸性可改变细胞的PH值，影响细菌的正常代谢，酸性也可直接损伤细菌。过氧乙酸•特点：•高效、快速、使用方便。用途广、符合环保要求，刺激性轻。属高效消毒剂，可用于灭菌，对各种微生物均有很强的杀灭作用。过氧乙酸杀灭微生物的作用过氧乙酸水溶液•杀灭对象浓度（mg/L)杀灭时间（min)•大肠杆菌5-501-15•类结核杆菌35005-60•结核杆菌35005•绿脓杆菌10-501-15•金葡球菌5-501-60•白色念珠菌100-2001-2过氧乙酸杀灭微生物的作用•对芽孢的杀灭效果•杀灭对象浓度(mg/L)杀灭时间(min)•枯草杆菌芽孢500-500010-30过氧乙酸杀灭微生物的作用•对病毒的灭活作用•杀灭对象浓度(mg/L)杀灭时间(min)•Polio病毒20005•每次透析结束后对透析机内部管路进行的消毒灭菌，消毒方法应采用不同的透析机厂家出厂对消毒液浓度的要求而消毒灭菌。除钙剂：•柠檬酸、冰乙酸•无色透明有刺激性，能与水、乙醇、乙醚、四氯化碳和甘油溶液混合，常用于中和或酸化作用。是许多有机物的良好溶剂也可用于溶解磷、硫、氢卤酸等。除铁剂•透析液管路壁附着三价铁离子形成的盐，•（Fe3+）可来源于反渗水，浓缩液。•连二亚硫酸钠（保险粉）和亚硫酸氢钠加水按一定的比例(1:2)混合成溶液，对机器管路进行清洗。但这两种物质在水中都能水解，而且酸性较强，对血透机的管路和一些部件(如探头和阀门)有腐蚀作用。影响消毒效果的影响因素•1.处理剂量消毒剂的剂量包含两个因素，强度和时间。强度与作用时间的积即为剂量，可通过相互增减达到互补，为了保证消毒效果满足所需浓度非常重要。2.作用温度温度不仅是热力消毒的决定因素，对其他消毒方法也有重要影响，温度的影响程度可因消毒方法种类、使用方法、药物和微生物种类不同而不同。•3.微生物污染程度微生物污染越重消毒难度越大，污染的有机物可消耗消毒剂，可阻挡热穿透和辐射穿透、需要作用时间长。影响消毒效果的影响因素•4.PH值酸碱度主要影响化学消毒剂的作用，如含氯消毒剂可通过碱化来改变其稳定性。•5.相对湿度消毒环境中空气相对湿度主要影响气体熏蒸消毒剂的作用，紫外线也受空气湿度的影响。•6.化学拮抗物化学消毒剂均有其独特的化学性质，其活性必然受到相反物质的影响。化学拮抗物是消毒剂实验中中和剂选择的重要依据。透析机消毒维护的建议•治疗结束后应进行一次消毒•在连续两天没有使用透析机时，应消毒后再使用•遵循厂家要求确定除钙频率建议•定期除铁（1次/3-6个月/台），一般根据当地水质情况而定。机器名称两班之间每日金宝热消毒次氯酸钠贝朗热消毒次氯酸钠费森热消毒次氯酸钠