4 药事(二级)

129河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分一、执行药事法规3贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规章3药学部门和临床用药贯彻落实法律、法规和规章制度，并结合医院实际落实相关法律、法规、规章的具体措施，定期开展考核评价1、重点查处方管理、抗菌药物临床应用、麻醉药品与精神药品管理、药品不良反应监测报告管理、合理用药管理等方面的相关制度及其可操作性，能与所开展的工作相适应2、现场抽查考核医务科、药剂科和临床科室医务人员掌握药事法律、法规、规章情况未制定贯彻落实措施、未开展考核评价、主要制度缺项不得分；制订制度有严重缺陷扣1分，无检查记录、记录不全扣0.5分。现场抽查一人一项制度回答不全扣0.2分；现场检查有违法违规行为该大项不得分二、组织机构与部门设置121、建立健全药事管理组织，药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务（7分）2211、医院药事管理委员会人员组成合理，履行药事管理职责与制度，药事管理委员会至少每季度召开一次工作会议并有记录（参加人数不少于3/4）查看药事管理委员会落实职责、制度和促进合理用药的干预措施与工作记录2、独立设置门诊药房（中草药房独立设置）、急诊药房、住院药房、药库，布局、设施和工作流程合理，管理规范；药品储存、准备和配发符合GSP（药品经营质量管理规范）及《医疗机构药事管理暂行规定》相关要求现场检查是否设置冷藏库、阴凉库、常温库、冰箱、空调、防潮、防鼠设施等3、急诊药房有“急诊用药目录”，并配备适宜的急救和抢救药品，确保供应现场核查“急诊用药目录”中药品与实际供应的药品剂型、规格是否相符，独立值急诊班药学人员有2年以上调剂工作经验。现场考核药事管理委员会人员组成不符合规定、职责不清、无工作制度及工作职责、无干预措施均不得分；无工作记录扣0.5分，记录不全或未定期召开会议一次各扣0.3分现场查看，缺项或布局不合理一处扣0.5分无“急诊用药目录”或与供应药品不相符，值班人员资质不符合要求各扣0.5分，扣完为止130河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》及患者安全目标，药品供应符合临床诊疗需求，确保重点部门用药，确保临床用药安全3、建立临床药师制，不使用非药学专业技术人员从事临床药学技术工作2414、门诊设用药咨询室，配备合理用药软件，由药学专业人员为患者提供用药咨询服务，并有咨询记录现场查看，随机测评咨询人员的专业水平病房药房提供24小时服务，实行药学专业技术人员口服剂型当日单剂量配发药品实地核查：1、单剂量摆药设施、设备配置符合要求2、药学专业技术人员操作规范3、服药杯消毒、清洁、干燥保存、备用（周转量）情况4、临床科室当日口服剂型单剂量存放药品情况5、核查有否保证急救、抢救用药措施及文档与记录6、检查药学技术人员是否定期到病区，了解工作人员在领药、用药和药品管理等方面问题，查阅相关制度及记录7、现场核查药库、各药房、各病区（含手术室、急诊室、急救车）药品存放温、湿度等条件是否符合规定，有无效期记录，药品基数是否适宜有经资质认定的专职药师从事临床药学技术工作，不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作核查是否有专职药师从事临床药学技术工作，药事人员资质是否符合要求未设用药咨询室或咨询台不得分，回答问题不准确扣1分，记录不完整扣0.5分病房药房未实行口服剂型单剂量摆药该项不得分，并倒扣10分；配置口服剂型单剂量自动摆药机并提供规范摆药服务加5分以下一项不规范扣1分，扣完为止无专职药师从事临床药学工作、发现非药学人员从事药学工作均不得分131河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分三、药学管理质量351、不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂2、建立突发事件药品供应与药事管理机制3、加强特殊药品（毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品）及高危药品（氯化钾及0.9%以上氯化钠等高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒性药品）的购置、使用与安全保管（10分）113无过期、变质、无批号药品及国家禁用药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂现场抽查门诊与病房药房和药库的使用药品，核查药品的质量、批号及有效期制定并实施药事应急管理预案及应急管理制度和程序核查是否制定有相关药事应急管理预案及应急药品供应保障管理制度，是否已落实到部门和个人，查阅文档1、贯彻落实卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》等，麻醉药品实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。麻醉、精神药品库配备保险柜，门、窗有防盗设施，安装报警装置。门诊、急诊、住院药房、手术室的麻醉药品、第一类精神药品周转库(柜)须配备保险柜（临床科室至少做到专柜加锁），并配备必要的防盗设施。根据用药需要规定各部门的药品固定基数。专用帐册的保存符合规定现场查看相关药品的处方、发放和管理记录发现一种过期、变质、无批号及国家禁用药品倒扣10分无相关制度不得分，未落实到部门和个人扣0.5分未实行“五专”管理不得分，每一项不达标扣0.5分，无固定基数、出入库记录签名不能反映双人验收复核、未验收到最小包装、无专用账册或未逐笔记录各扣0.3分132河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分1112、对麻醉药品、第一类精神药品处方逐日编号，逐日登记，计数管理，日清月结。建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度，并按相关要求保管处方（麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年）3、门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施。首诊医师应亲自诊查患者，建立相应的病历，签署《知情同意书》并留存诊断证明和身份证复印件等4、门诊药房调配麻醉药品、第一类精神药品符合相关规定做不到不得分未建立相应病历扣0.5分，未签署《知情同意书》扣0.2分，未留存诊断证明和身份证明复印件扣0.2分，长期使用者未做到每三个月复诊或随访扣0.3分，扣完为止未固定窗口调配、无明显标示各扣0.5分133河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、开展以合理用药为核心的临床药学工作，提供合理用药咨询服务11235、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。医院内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时须收回空安瓿，空安瓿回收应建账，做到帐、物、批号相符，定期销毁核查空安瓿∕废贴是否由专人负责回收、计数、监督、销毁并做记录6、麻醉药品和精神药品处方合格率符合规定，麻醉处方合格率100%7、药库、各药房、各病区（含手术室、急诊科、重症医学科、急救车内）高危药品（氯化钾及0.9%以上氯化钠等高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒性药品）应单独存放，并有醒目标示现场核查各类高危药品是否单独存放，是否有醒目标示建立并实行药师查房制度。药师参与临床查房、会诊与抢救，参加危重患者用药的病案讨论并能提出药物治疗意见。查阅药师工作记录及相关讨论记录做不到不得分做不到不得分一处不合格扣1分药师未参加临床查房、会诊、讨论等不得分，缺少相关记录、记录不规范各扣1分134河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分5、开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告7、加强处方管理，落实处方点评制度，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全（17分）3211、成立药物不良反应（ADR）工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度。ADR上报例数应与医院的规模和实际情况符合查ADR工作小组记录和ADR原始报告记录2、制定药害事件处理应急预案并按规定处理药害事件贯彻落实卫生部《处方管理办法》、省卫生厅《关于加强医院药学服务工作的通知》要求：1、医院有处方权审批制度与程序，药房有处方权医师签名留样，门诊处方医师签名与药房留样符合率100%查相关制度及落实情况，抽查近三年医师处方权审批文件和处方签名留样，核查处方与医师签名留样符合率及药学人员签名是否符合相关规定2、普通、急诊、儿科、麻醉、精神药品处方格式、颜色等符合《处方管理办法》要求核查各种处方的格式和颜色未成立ADR工作小组、无ADR工作记录、无原始报告记录各扣0.5分无药害事件处理应急预案或未按规定处理药害事件各扣0.5分无制度不得分，制度落实不到位扣1分；每发现一张处方留样不相符扣1分，扣完为止一种处方不符合要求不得分135河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分633、处方书写符合要求：（1）医师开具处方须使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂时须使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称（2）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片须单独开具处方，每张处方不超过5种药品。处方原则上不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由4、处方调剂符合要求：（1）调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断（2）药师须正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，并交待注意事项。门诊处方复核率100%一张处方书写不合格扣0.5分，扣完为止一张处方调配不符合要求扣0.5分，扣完为止136河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分122（3）严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误，处方调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂份量包装误差率不超过±5％——现场检查调剂过程，看调剂操作是否规范——检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记——统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确5、建立并认真落实处方点评制度。门诊处方合格率≥95%每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药提出改进意见查看处方点评工作是否开展，是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见。随机抽查100张处方6、制定医院“基本用药目录”及“药品处方集”并经医院药事委员会讨论通过查阅“基本用药目录”及“药品处方集”7、按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。超标品种有合适理由并经药事管理委员会批准核查医院药品有无违反“一品两规”的情况无相关制度、未开展处方点评、门诊处方合格率不达标、未对处方实施动态监测及超常预警均不得分；制度落实不到位扣0.5分，扣完为止未制定“基本用药目录”、“药品处方集”均不得分做不到不得分137河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分四、临床合理用药监督指导10健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展合理用药监测，协助做好细菌耐药监测123221、医院成立临床用药督导小组，并履行职责，定期召开会议，对临床用药情况进行分析、评价并采取干预措施核查会议记录，看是否采取干预措施，是否有分析评估报告2、对抗菌药物、中药注射剂等前十位用药量实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布查排名统计表，看是否进行监控排名、