湖南省中医医院建设标准

1湘中医药〔2009〕34号关于印发《湖南省中医医院建设标准与管理规范考评细则》的通知各市州卫生局，省直中医医院：为进一步加强我省中医医院的标准化建设与规范化管理，完善中医医院评审制度与评价机制，我局根据《湖南省中医医院建设标准与管理规范（试行）》的要求，组织制定了《湖南省中医医院建设标准与管理规范考评细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。二OO九年六月十二日1《湖南省中医医院建设标准与管理规范考评细则》综合部分（200分）一、主要指标（100分）项目考评内容分值考核评分方法（一）病床数量（8分）医院设置的床位总数：一级医院≥60张，二级医院≥200张，三级医院≥400张。8查编制文件，每少10张扣1分，扣完为止(下同)。（二）建筑要求(12分)1、平均每床建筑面积：一级医院≥60m2，二级医院≥70m2，三级医院≥80m2。2查建筑原始资料，每少1m2扣0.2分。2、病室每床净使用面积：一级医院≥5.5m2，二级医院≥6m2，三级医院≥6.5m2。2查建筑原始资料，每少1m2扣0.5分。3、日平均每门诊人次占门诊面积：一级医院≥3m2；二级医院≥3.5m2；三级医院≥4m2。2查建筑原始资料，每少1m2扣0.5分。4、承担科研、教学任务的医院配有相应的科研或教学用房。2现场查看，能满足需要不扣分；部分满足扣1分；没有扣2分。5、医疗区、行政区、生活区划分合理。2现场查看，合理、完全分开或相对分开不扣分；医疗及行政区分布不够合理，扣0.5分；有多处不合理，影响工作及可能出现交叉感染，扣1分。未作划分或相互交叉扣2分。6、一级医院有一定的中药加工和仓贮用房；二、三级医院另有中药制剂室。2现场查看，有专门中药贮存场所，满足需要，不扣分；部分满足需要，扣0.5分；无中药加工场所或贮存用房，扣1分。无制剂室扣1分。（三）人员结构(20分)1、床位与工作人员之比：一级医院1.4-1.5；二级医院1.5-1.6；三级医院1.6-1.8。3查人事档案资料，每少或超0.2，扣1分。2、卫技人员占全院职工总数比例≥75％。2查人事档案资料，每少1%扣0.2分。3、卫技人员内部结构比例合理。医生25-27％，护士43-45％，药剂16-18％，检验5％，放射3％，其他5％。3查人事档案资料，医生、护士比例倒置扣2分；医、护、药每差±1％，扣0.2分，检验、放射及其它每差±1％，扣0.5分。4、中医医生占医生总数的比例≥70％。3查人事档案资料，每少1%扣0.2分。5、中药人员占药剂人员总数的比例≥70％。3查人事档案资料，每少1%扣0.2分。6、各级医师之比合理，正高：副高：中级：初级为1:3:5:7。2查人事档案资料，比例接近不扣分；比例无级差扣1分；中、初级比例倒置扣2分。7、主要临床和重点中医科室学科带头人：一级医院为中级以上职称，二级为副高以上职称人员，三级医院须是正高职称人员。2查人事档案资料，内、外、妇、儿、骨伤、针灸科，一科未达到要求，扣0.5分。2项目考评内容分值考核评分方法8、行政管理人员占全院职工总数的比例≤10%。1查人事档案资料，每超1%扣0.2分。9、有从事食疗工作的专职人员，二级医院有营养士；三级医院有营养师。1查人事档案资料，营养师、士均无，扣1分；三级医院有营养士、无营养师，扣0.5分。（四）科室设置(18分)1、临床一级科室：一级医院≥3个，二级医院≥8个，三级医院≥12个。4查科室设置文件，每少1个扣1分。2、临床二级分科：一级医院≥3个，二级医院≥5个，三级医院≥8个。4查科室设置文件，每少1科扣1分。3、二、三级医院设手术室、ICU或CCU，急诊科独立设置。3查科室设置文件，每少1个扣1分。4、医技科室：一级医院至少设有药房、化验室、X光室；二级医院至少设有药剂科、检验科、放射科；三级医院至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、功能检查科（包括超声室、心功能室、肺功能室、内窥镜室）、消毒供应室。4查科室设置文件，每少1个扣1分。5、职能科室：一级医院必须设有医务科、办公室；二级医院还设有人事科、护理部、财务科、质控科、总务科、医保科；三级医院还设有院感科、信息科和监审科。3查科室设置文件，每少1个扣0.5分。（五）设备配置(22分)1、病区设备及病床单位设施符合《医疗机构管理条例》和《中医医院设备配置标准》要求，并确保配备完好。6现场查看，一项达不到扣1分。2、配置有中医药专用设备，中医特色诊疗、饮片加工、煎药设备满足临床工作需要。4现场查看，二、三级医院饮片加工、煎药设备缺一项扣1分。3、一般医疗设备的配置按《中医医院设备配置标准》执行；大型、精密、贵重仪器设备根据实际需要配备，并按《大型医用设备配置与管理办法》的规定执行。10现场查看，设备配置不全，每少1台件扣0.5分；无大型设备管理办法，扣1分；近三年内购进的设备，单价5000元以上设备闲置半年以上者，每台扣1分；随机抽查10万元人民币以上设备3台，无可行性论证(查文字记录)，每台扣1分；大型设备未采取“专管共用”的管理办法，或未达到要求扣1分；属于甲、乙类品目的大型医用设备无申请配置许可，每少1台件扣1分。4、配备必要的科研设备设施。承担教学任务的中医医院有一个完整的示教室。2查现场，无科研设备或教学设备各扣1分。（六）其他指标(20分)1、病人对医院满意度≥90%，对医技科室服务满意度≥85%。2问卷调查：住院病人20个、门诊病人10个，每少1%扣0.1分。2、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥85%，临床科室对医技科室服务满意度≥85%。2现场调查医院各级各类人员总数的20%计算满意度，每少1%扣0.1分。3、医、药、护、技人员三基考核及格率100%，优良率≥60%。3查成绩册、试卷，每年度不少于1次，进3年每缺一次扣1分，优良率≤60%，扣1分。4、中医药科研课题占课题比例≥80%。1查课题合同书，每少5%扣0.2分。3项目考评内容分值考核评分方法5、年继续教育经费不少于业务收入的1%。2查财务支出帐目，每少0.1%扣0.5分。6、在全国性学术会议或国家级杂志上交流发表论文:一、二、三级医院每年分别≥2篇、5篇、10篇。2查论文原件，每少1篇，扣0.5分。7、引进新技术成果或推广应用中医药技术:一、二、三级医院每年分别≥1项、3项、5项。2查学习应用资料，每少1项，扣0．5分。8、医院资产保值增值率≥100%，流动资产周转率≥2%。1查财务报表，保值增值率每低10%扣0．5分，周转率每低1%扣0．5分。9、管理费用占医药业务支出比重≤20%。1查财务报表，每超1%扣0.2分。10、800元以上的设备（固定资产）建卡率100%；1000元以上的设备完好率和利用率≥85%；1万元以上设备档案资料完整；50万元以上的大型设备有可行性论证、运行成本分析和维修记录。3随机抽查千元以上设备10台件，一项不符扣0.5分；完好率每下降1%扣0.5分，利用率每下降1%扣0.5分；50万元以上设备2台件，缺一项扣0.5分。抽查仪器档案10份，①有专用仪器档案袋(其内容有：申购仪器论证、审批报告、合同及附件、验收报告、发票复印件、操作规程等)；②有说明书，③有技术资料，缺一项扣0.5分。11、计量器具合格率﹥90%；强检计量器具周期受检率为100%。1现场抽查合格率每少1%扣0.2分。受检率每少1％，扣0.2分。二、管理要求（100分）项目考评内容分值考核评分方法（一）办院方向(10分)1、贯彻执行党的卫生工作方针和中医政策，按照中医理论体系并运用中医中药为主防治疾病，服务人民群众；医院坚持以医疗工作为主体，并具有预防、保健、康复功能，同时具备科研和教学能力。3查现场及资料，达不到要求酌情扣分。2、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成医疗卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务和社会公益性活动。在突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务中服从当地政府及卫生行政部门、中医药管理部门的统一调配。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。3、医院基本功能与机构相适应，能承担医疗、科研、教学、预防保健、康复等任务。一级医院承担本区域中医医疗、预防、保健、康复等基本任务；二级医院提供较高水平的中医医疗服务并承担一定的预防、保健、康复、科研、教学和指导基层工作等任务；三级医院提供高水平的中医医疗服务，同时承担预防、保健、康复、科研、高等教学以及对下级中医医院进行业务技术指导等任务。3查现场及资料，达不到要求酌情扣分。4、医院制定有年度工作计划及中长期发展规划，以及中医药继承发展与创新的保障措施并组织实施，保证医院功能任务的完成。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。4项目考评内容分值考核评分方法（二）组织机构和规章制度建设（22分）1、管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。领导班子健全，中层干部职责明确。2综合考查医院各部门设置和运转情况，达不到要求酌情扣分。2、医院实行院长负责制，决策机制科学，重大事项实行集体讨论并按程序报批。院级领导主要精力用于医院管理工作，经常深入科室调查研究，尤其是深入临床一线的工作制度及院级领导公众接待日工作制度并落实到位。4查相关文件，未实行院长负责制扣1分。查院级领导工作日程安排，院级领导日程安排不能满足管理需要一处缺陷扣0.5分。查看院级领导深入科室查房的制度与查房记录，院级领导不能按制度要求行政查房一处扣0.5分。查看院级领导公众接待日的制度与记录，未落实扣1分，执行有缺陷扣0.5分。3、院级领导接受中医药管理部门或卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。4查看接受培训的证明文件，缺一人培训证明文件扣0.5分。现场访谈4名院级领导，一人不达要求扣0.5分4、建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩制度。职能管理部门和业务技术科室管理目标责任制的考评及奖惩落实到位。4抽查医务、护理等4个职能部门管理目标责任制文件及考评情况，每一个部门管理目标责任制不落实扣0.5分。抽查内科、外科等4个业务技术科室管理目标责任制文件及考评情况，每一个科室管理目标责任不落实扣0.5分。5、各项管理制度、岗位职责和技术操作健全规范。职工熟悉本岗位职责、制度及规范。4查现场及资料。制度及职责、常规不切实际每项扣1分；随机抽查相关岗位5个，每个岗位抽1人，对本岗位职责不熟习，1人扣0.5分；现场抽查2个科室，落实不到位酌情扣1-4分。6、有科研管理机构、人员，有科研管理制度及科研计划并付诸实施。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。7、有设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和分析制度，并保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立应急调配机制。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。（三）执行医药卫生及中医药等相关法律法规情况（20分）1、严格按照《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》批准登记的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。4查《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》，现场查验科室设置，执业地点、诊疗科目不符、异地执业、超诊疗范围执业等，每发现一项扣1分。2、严格执行《执业医师法》和《母婴保健法》，未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，医师持《医师资格证书》和《医师执业证书》两证上岗率达100%，从事母婴保健技术服务的人员，均取得《母婴保健技术考核合格证书》。实习或试用期医生必须在执业医师指导下工作，无虽取得《医师资格证书》，但未经执业注册而从事医师执业活动（非医师行医）的情况。3随机抽查一个科室排班表并核对其《医师资格证书》和《医师执业证书》，发现一人无两证扣1分；查医院妇产科医师，发现一人无三证扣1分。3、严格执行《护士管理办法》，护理人员持《护士执业证书》上岗率达100%，实习或试用期护士必须在执业护士指导下工作。2随机抽查一个科室排班表，发现一人不具资格扣1分，查本年度毕业的护士，发现一人单独值班扣1分。5项目考