低蛋白血症

低蛋白血症潘浩病例•老年女性，因间断胸闷1年，加重1天入院。入院查体：体温37.5℃，血压110/80mmHg,贫血貌、消瘦，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。余查体未见阳性体征。入院诊断为“冠心病、心功能I级、双肺肺炎、低蛋白血症、双侧多发腔隙性脑梗死”。入院后给予抗血小板聚集、稳定斑块、扩冠、抗感染、对症支持治疗，一段时间后出现真菌感染，胃肠道菌群失调，食欲不振，并反复发热。多次复查白蛋白均低于正常值。•定义•白蛋白的作用•病因•临床表现•诊断•治疗定义：•低蛋白血症又称为蛋白营养不良，低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。•血清总蛋白低于60g/L或白蛋白低于＜25g/L，称为低蛋白血症。白蛋白的作用•抗氧化、清除自由基•抗凝作用•维持血浆渗透压•保护微循环作用•作为载体转运物质、促进抗体酶的合成。病因低蛋白血症蛋白摄入不足吸收不良蛋白质合成障碍蛋白丢失过多蛋白质分解加速肾胃肠病因1、蛋白摄入不足、吸收障碍(1)摄入不足①长期饥饿或长期低蛋白低热量饮食。老年人咀嚼功能低下等原因也是导致营养不良及低蛋白血症②因疾病不能进食或食后即吐：食管狭窄、食管贲门癌、幽门梗阻、脑神经性呕吐等。(2)吸收障碍老年住院患者，目前多数存在长期使用抗生素的情况，累及胃肠道出现菌群失调，使消化吸收功能障碍。病因2、蛋白质合成障碍(1)重症肝炎亚急性重症肝炎、慢性重症肝炎、慢性活动性肝炎。(2)失代偿性肝硬化伴发腹水、上消化道出血、淤胆、肝萎缩、门脉高压性肠病等可致低蛋白血症(3)肝癌晚期，特别是肝硬化基础上肝癌。(4)低蛋白血症(analbununemia)常染色体隐性遗传。Alb显著减少(达正常值的1/2000—4000)，α2G1与β-G1增加，水肿、乏力、关节痛、低钙血症等。(5)其他原因的肝功能衰竭损肝药物或毒物中毒、酒精中毒、肝缺血或缺氧、肝移植失败或排异病因3、蛋白丢失过多(1)肾病性蛋白尿慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾淀粉样变性病。(2)蛋白丢失性胃肠病(protein-losingastroenteropathy)主要因胃肠黏膜细胞病变或脱落，使其对蛋白质的通透性增加;由于胃肠道黏膜严重糜烂、溃疡，引起炎症性渗出，丢失大量蛋白质;肠淋巴管阻塞，使肠管间质中的组织液不能被吸收而漏入肠腔。常见病因：糜烂性胃炎或肠炎、病毒性胃炎、过敏性胃炎、嗜酸性胃炎、伪膜性肠炎、Crohn病、先天性肠淋巴管扩张、小肠淋巴病、Whipple病、溃疡性结肠炎、肠道寄生虫、肠道细菌过度繁殖、系统性红斑狼疮等。(3)大面积烧伤引起创面大量蛋白渗出(4)反复大量排放腹水或胸水(5)慢性失血胃十二指肠溃疡慢性出血、胃癌、反复发生的门脉高压性上消化道出血、钩虫病、痔疮出血、结肠病(溃疡、息肉、癌)、出血倾向(血小板病、血管病、凝血异常等)、月经过多等。(6)大面积渗出性皮肤病天疱疮、重症皮炎、湿疹等。病因4、体内蛋白质消耗过多(1)消耗性疾病恶性肿瘤晚期、恶病质(cachexia)等。(2)慢性重症感染肺结核晚期。(3)内分泌病失治的重症甲亢、失控的糖尿病等。临床表现临床表现临床表现•主要临床表现是营养不良。病人日益消瘦，严重者呈恶液质状态。食欲差。疲乏、无力，体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血，经常头晕，可有体位性低血压和心动过缓。•浮肿,严重时可出现胸水及腹水。•还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。•血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。诊断•血清总蛋白低于60g/L或白蛋白低于＜25g/L，称为低蛋白血症。治疗首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。治疗•1、饮食疗法：若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g,保证充足热量供应（2500千卡/日以上）。•肾病综合征患者通常是负氮平衡，如能摄入高蛋白饮食，则有可能转为正氮平衡。但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆白蛋白水平没有增加。因此，建议逐日蛋白摄入量为1g/kg，再加上逐日尿内遗失的蛋白质量，每摄入1g蛋白质，必需同时摄入非蛋白热卡138kJ（33kcal）。供给的蛋白质应为优质蛋白，如、鸡蛋和鱼、肉类。并酌情使用促进蛋白质合成的药物。治疗2、人血白蛋白的应用：白蛋白的应用剂量为每次10~20g静脉滴注。补充外源性白蛋白，可以防止低白蛋白血症的发生；关于已有腹水或组织水肿者补充白蛋白可起到利尿消肿的作用。对于脑梗死患者，白蛋白可以起到脱水降颅压的作用。治疗•另外，盲目的补充白蛋白扩充血容量会增加负荷，增加左心室舒张末压，由于老年重症患者多伴有心功能不全，极易产生急性左心衰。•伴有心功能不全的患者慎用。•原则：少量多次可结合患者具体情况给予利尿剂治疗（2）静脉滴注白蛋白：支持观点：有资料显示，每给予10g蛋白，1h后约有174ml液体或2-5h内约有300-800ml水分进入血液循环内，改善组织和器官的微循环，加之白蛋白的抗氧化，载体等其他重要药理作用，都提示了白蛋白的重要性。治疗（2）静脉滴注白蛋白：反对观点：美国大学医院联合会（UHI）指出：“对于营养支持的病人来所，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”。白蛋白的分解产物缺乏色氨酸，营养价值较低，且营养不良的根本原因是机体氮和热量摄取不足或利用障碍。小结•低蛋白血症提示营养不良、病情严重程度•低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后指标。•治疗低蛋白血症的策略重要的是治疗原发病和恰当的营养治疗。•白蛋白不宜直接作为营养制剂使用