29第二十九章肾上腺皮质激素类药

第二十九章肾上腺皮质激素类药内容提要肾上腺皮质激素盐皮质激素糖皮质激素性激素类mineralocorticoids醛固酮aldosterone去氧皮质酮desoxycorticosterone氢化可的松hydrocortisoneglucocorticoidsexhormones•糖皮质激素•盐皮质激素•促皮质激素•皮质激素抑制药内容提要教学基本要求掌握：糖皮质激素类药物的药理作用及作用机制、临床应用、不良反应及应用注意事项。熟悉：肾上腺素皮质激素的分类、体内过程。了解：皮质激素的构效关系和作用原理。第一节糖皮质激素【体内过程】80%与皮质激素转运球蛋白结合，10%与白蛋白结合。雌激素肝、肾功能↓时、游离↑，易致不良反应。肝代谢、肾排泄可的松和泼尼松需在肝内转化为氢-考和泼尼松龙后才能发挥作用，严重肝病时只宜用经转化后的如氢-考或泼尼松龙。与酶诱导剂合用时需加大GCS用量。第一节糖皮质激素调节作用方式：①直接调节功能蛋白表达：如脂皮素-1，细胞因子，NO、环氧酶-2②允许作用：除自身调节外，同时具有调节其他神经递质或激素的作用。如儿茶酚，ATⅡ③快速作用：如GCS对ACTH的负反馈，对神经细胞的电生理效应只需数秒或数分钟时间。第一节糖皮质激素【生理作用】1.糖代：加速↑糖原异生降低外周组织对G、S的摄取和利用2.蛋代：促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白质分解抑制合成影响生长发育、伤口愈合负氮平衡血糖↑第一节糖皮质激素3.脂代：促进分解，抑制合成血中游离脂肪酸增加，胆固醇含量增加脂肪重新分布。4.水、盐代谢：长期大量用可致水钠潴留抗VD的作用，降低钙的吸收，促进排泄导致低钙、低磷、脱钙。第一节糖皮质激素【药理作用】（四大抗）1.抗炎作用：非特异性，强，各种原因所致类症反应均有效。1)早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。2)后期：抑制毛细管和成纤维C增生。延缓肉茅组织的形成，减轻后遗症。抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功能。第一节糖皮质激素机理：1)抑制炎症细胞功能：①抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走②抑制炎症相关细胞因子(TNE)表达及生物效应；③抑制粘附分子及某些趋化因子的表达→抑制炎症细胞向炎症部位的游走和聚集；④促进炎症细胞的凋亡第一节糖皮质激素2)抑制炎症介质合成和释放：诱导产生脂皮素(为抑制性蛋白)→→抑制磷酯酶A2活性→↓花生四烯酸生成→↓PG、白三烯类炎性介质合成同时还可抑制磷酯酶A2、环氧酶-2和诱生型NO合酶的表达→↓相关介质的产生。3)抑制炎症效应：①稳定溶酶体膜—↓释放；②↑血管对儿茶酚的敏感性—↑张力↓通透性；③抑制NOS活性，NO生成↓；第一节糖皮质激素2.抗免疫作用：–作用于免疫过程中多个环节–小剂量抑制细胞免疫–大剂量干扰体液免疫特点：–抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原–抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制B细胞转化为浆细胞–破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行至血管外、血液中LC↓第一节糖皮质激素3.抗休克、抗内毒素：为炎症的一种全身性表现。机理：①↑心血管对儿茶酚的敏感性↑心肌收缩力↓血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环②稳定溶酶体膜，↓心肌抑制因子的形成。③↑机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素↓内毒素对机体的损害。第一节糖皮质激素4.其他功能系统的作用血液系统RBCHb↑pt↑纤维蛋白原的浓度N↑(但功能↓)L↓、M、E↓心血管系统儿茶酚、ATⅡ敏感性↑AS神经系统兴奋性↑：焦虑、抑郁、躁狂↓致癫痫阈值，诱导发作第一节糖皮质激素消化系统↑胃酸、胃蛋白酶分泌诱发或加重溃疡骨骼、肌肉系统抑制成骨细胞，↑破骨细胞数量、且功能↑；↓Ca2+的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。生长发育生长迟缓等第一节糖皮质激素【临床应用】1.替代疗法：垂体功能减退，肾上腺次全术后等。肾上腺皮质功能不全。2.严重急性感染：伴有明显毒血症状者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重症伤寒，败血症等。先用足量有效的抗菌药，后用激素。带状疱疹等一般病毒感染不用。但对严重肝炎、乙脑、流行性腮腺炎、麻疹，为了缓解症状，可考虑应用。第一节糖皮质激素3.防止某些炎症的后遗症：结脑、脑炎、心包炎、风湿性办膜病、睾丸炎，损伤性关节炎，烧伤后瘢痕挛缩，各种非特异性眼炎等，可局部用药。4.自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性疾病：1)自身免疫性疾病只缓解症状，采取综合疗法。2)器官移植排斥反应3)过敏性疾病一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药。对危重病例或其他药物无效时作为辅助治疗。第一节糖皮质激素5.休克：早、短、大量突击应用1)中毒性：足量有效抗菌药合用；2)过敏性：首选Adr；3)低血容量：补液、补血、纠正电介质紊乱效果不佳时；4)心源性：针对病因治疗。6.血液病：儿童急淋，对非淋效果差，再障、粒C减少症、pt减少症，过敏性紫癜、易复发第一节糖皮质激素7.局部应用接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等；肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部应用。第一节糖皮质激素【用法和用量】1.大剂量冲击疗法2.一般剂量长期疗法3.小剂量替代疗法第一节糖皮质激素【不良反应】长期大剂量应用引起的不良反应医源性肾上腺皮质功能亢进消化系统并发症诱发或加重感染诱发感染，体内潜在病灶扩散，如TB心血管系统并发症骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等癫痫或精神病史者禁用或慎用第一节糖皮质激素【禁忌证】活动性溃疡、胃肠吻合术后、角膜溃疡、高血压、糖尿病、孕妇、精神病、癫痫病、创伤修复期、骨折、皮质功能亢进症、抗菌药不能控制的感染等。第一节糖皮质激素停药反应医源性肾上腺皮质功能不全腺垂体分泌功能要3～5个月才恢复肾上腺对ACTH起反应需6～9个月，长者要1～2年才能恢复，个体差异大停药后1年内遇到应激情况时应及时给予足量GCS。反跳现象第二节盐皮质激素醛固酮去氧皮质酮对维持正常的水、电解质代谢起重要作用临床上常与氢化可的松等合用治疗慢性肾上腺皮质功能减退症第三节促皮质激素及皮质激素抑制药促皮质激素：ACTH1.防皮质功能不全。2.诊断腺垂体一皮质功能水平皮质激素抑制药米托坦：Mitotane能选择性作用于束状带及网状带，使其萎缩、坏死用于不可切除的皮质癌、复发癌及术后的辅助治疗