2011-11-21病例分析实践课

病例分析实践课济宁医学院诊断学教研室病例资料患者，女，42岁，既往体健。因“恶心不适伴尿黄半月”来院。病史采集的要点主诉现病史既往史系统回顾个人史月经婚育史家族史系统全面的体格检查病例资料查体：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP115/80mmHg；神志清，精神可；巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区无叩痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。病例资料患者的临床特点：症状：恶心，尿液颜色发黄体征：巩膜黄染恶心、呕吐的病因消化系统疾病口咽部刺激。胃肠疾病：如急性胃炎等。肝、胆、胰腺疾病：如肝炎、胆囊炎、胰腺炎等。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎等。其他系统疾病眼部疾病：如青光眼等。泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。恶心、呕吐的病因黄疸按病因、发病学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸黄疸疾病诊断思路口咽部疾病：胃肠疾病：肝、胆、胰腺疾病：腹膜及肠系膜疾病：泌尿生殖系统疾病：心血管疾病：恶心伴腹泻：急性胃肠炎等。伴黄疸：肝、胆疾病或胰腺疾病等。伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症等。伴眩晕及眼球震颤：前庭功能障碍等。病例资料患者的临床特点：症状：恶心，尿液颜色发黄体征：巩膜黄染肝、胆疾病相关检查查血：？？查尿：？？做腹部B超：？？病例资料辅助检查：血常规：Hb159g/L，RBC5.45×1012/L，HCT48.3％，WBC3.98×109/L，PLT384×109/L，N50％，L37.1％，E0.5％，M5.8％。尿液检查：色黄，尿胆红素定性（+），尿胆原3.0μmol／L。病例资料辅助检查：肝功：ALT1076.3U/L,AST196U/L，ALB43g/L，TBiL29.1umol/L，DBiL16umol/l，GGT261.1U/L，ALP273U/L。ALT、AST均显著升高，但ALT更高，ALT/AST1符合急性肝炎改变总胆红素、直接胆红素、间接胆红素同等程度增高符合肝细胞性黄疸相关基础知识血清转氨酶增高的临床意义急性病毒性肝炎ALT、AST均显著升高，可达正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST1。慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，ALT/AST1。若ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期可能。酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升高或正常。ALT/AST1。酒精性肝病AST显著升高。肝硬化、肝内外胆汁淤积，转氨酶活性可正常或轻度升高，肝硬化终末期可降低。相关基础知识血清胆红素增高的临床意义根据STB、CB及UCB判断黄疸类型STB+UCB溶血性黄疸STB+CB阻塞性黄疸UCBSTB+CB+肝细胞性黄疸CB/STB60%CB/STB20%20%CB/STB50%相关基础知识血清GGT增高的临床意义•肝癌；•胆道阻塞性疾病：胆汁淤积；•急、慢性病毒性肝炎、肝硬化；•酒精性肝炎。病例资料辅助检查：肝胆B超：弥漫性肝损害；肝内、外胆管通畅，未见扩张；胆囊正常大小；肝内未发现声影。病例资料思考题该患者为哪方面的疾病?肝脏疾病还需要进行哪方面的相关检查？病例资料辅助检查：肝炎病毒标记物：HBsAg（+）、抗-HBs（-）、HBeAg（弱+）、抗-HBe（-）、抗HBc（+）；抗HAV（-）、抗HCV抗体（-）。HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义急性或慢性感染(大三阳)+-+-++++乙肝后期或慢性感染(小三阳)--++--潜伏期或急性乙肝早期-+++痊愈或恢复期,有免疫力-----+++--痊愈,有免疫力疫苗接种或曾经感染,有免疫力------病例资料思考题根据临床及实验室检查结果，说明你的诊断依据?病史及症状：患者有恶心、尿液发黄的表现体征：患者有黄疸辅助检查：急性肝炎的ALT、AST改变肝细胞性黄疸的胆红素变化乙肝三大阳肝胆B超示弥漫性肝损害病例资料思考题诊断?急性乙型病毒性肝炎注意：鉴别诊断—胆囊炎？胆总管结石？肝癌？胰腺肿瘤？酒精性肝炎？