激素依赖性皮炎诊 2

激素依赖性皮炎诊治指南江西省皮肤病专科医院杨会玲中国医师协会皮肤科分会美容专业组前言近年来，随着糖皮质激素外用制剂的广泛使用，激素依赖性皮炎（hormonedependencedermatitis，HDD）逐渐增多，已成为皮肤科的常见病。本病具有多形态损害、对糖皮质激素依赖、反复发作等特点，严重影响患者的容貌极身心健康。目前，国内外皮肤科专著尚未将本病作为一种独立的疾病加以阐述，在临床工作中对本病的概念、命名、定义、临床表现、诊断及治疗缺乏明确的统一标准，因此有必要对上述内容制定标准。命名在诸多文献中，分别有激素依赖性皮炎、糖皮质激素依赖性皮炎、皮质类固醇激素依赖性皮炎、激素性皮炎等命名。根据外用糖皮质激素理论及临床表现，命名为“糖皮质激素依赖性皮炎”，简称“激素依赖性皮炎”更为确切。定义由于长期外用含糖皮质激素制剂，一旦停药导致原有皮肤病复发、加重，迫使患者使用糖皮质激素，称为激素依赖性皮炎。诱因糖皮质激素使用不当：不能正确、合理地为患者选择合适的外用糖皮质激素。适应症选择不当：对一些应慎用糖皮质激素的皮肤病，如痤疮、酒糟鼻、面部难辨认癣、黄褐斑等，长期使用中、强效糖皮质激素。用药部位选择不当：对不适宜选用中、强效糖皮质激素及含氟的糖皮质激素的部位，如面部及婴幼儿皮肤。外用时间过长：使用高效糖皮质激素时间＞20d，低、中效糖皮质激素＞2个月。将糖皮质激素当化妆品使用：将糖皮质激素掺进化妆品中，长期使用所谓“特效嫩肤、美白”化妆品后产生依赖。临床表现皮损表现：①皮肤变薄、潮红伴毛细血管扩张；②痤疮样皮炎：粉刺、丘疹及脓疱；③皮肤老化：皮肤干燥、脱屑、粗糙，甚至萎缩；④毳毛增粗变长。自觉症状：自觉有灼热、瘙痒、疼痛及紧绷感。临床分型口周型：皮损主要分布于口周离唇3～5㎜的区域。面部中央型：皮损主要分布于双面颊、下眼睑、鼻部及额部，通常口周周围皮肤正常。弥散型：皮损分布于整个面部、额部和口周皮肤。诊断依据及鉴别诊断诊断依据：有明确糖皮质激素用药史（可根据外用糖皮质激素高、中、低效的使用时间确定）为基本条件，加上一二种上述临床表现，并根据皮损发生部位可诊断，并进行临床分型。鉴别诊断：本病应注意与寻常痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎、颜面播散型粟粒性狼疮及面部难辨认癣等皮肤病进行鉴别。一般治疗健康教育。由于本病易反复，常引起患者烦躁、焦虑、情绪悲观。因此，应让患者充分了解疾病是可以治愈的，以减少患者的恐惧，增强治疗的信心。但由于疗程相对较长，应指导患者需有配合医师治疗的思想准备，以取得患者的信任与合作。饮食。尽量避免使用辛辣、刺激食物及饮酒。多食蔬菜、水果等富含维生素的食物。日常护理。长期外用糖皮质激素易导致皮肤变薄，发生炎症反应，皮肤屏障功能被破坏，皮肤对外界各种理化刺激的敏感性增高，每遇日晒、风吹、炎热及进食刺激性食物后症状加重。因此，应配合使用能恢复皮肤屏障功能的防敏、保湿医学护肤品，以降低皮肤敏感性。急性期，可行冷喷、冷膜治疗；避免面部按摩。西药治疗——外用药物糖皮质激素递减疗法。对病程长、停药后反应剧烈者，采用该法，直至停用：A.由强效制剂改用弱效制剂；B.由高浓度改为低浓度制剂；C.逐渐减少用药次数，延长使用间隔时间。对病程及用药时间较短，停药反跳较轻者，可停止使用糖皮质激素制剂。糖皮质激素替代治疗。钙调神经酶抑制剂，如他克莫司软膏，每日外用1或2次；非甾体类制剂，如丁苯羟酸乳膏、乙氧苯柳胺乳膏、氟芬那酸丁酯软膏，每日外用1或2次。对伴痤疮样皮炎者的治疗：待皮肤屏障功能恢复后，加用5%硫磺乳剂、过氧苯甲酰凝胶、甲硝唑乳剂等。对伴色素沉着者的治疗：待皮肤屏障功能恢复后，加用3%氢醌、熊果苷、壬二酸等脱色剂。西药治疗——系统治疗抗敏药物：氯苯那敏、氯雷他定、地氯雷他定、咪唑斯汀等。抗炎治疗：羟氯喹、吲哚美辛、阿司匹林、雷公藤多苷、甘草酸苷等。其他治疗：伴痤疮样皮炎可加服米诺环素、四环素、丹参酮、维胺酯及替硝唑等。伴色素沉着可补充维生素C、维生素E、谷胱甘肽等。中药治疗——内治风热客肤的证候特点：皮肤潮红、丘疹，伴瘙痒、轻微灼热。常见舌红，苔薄黄。治法：桑菊饮或枇杷清肺饮加减。瘙痒明显可加青蒿、防风、蝉蜕。痤疮样皮炎宜选枇杷清肺饮。热毒蕴结的证候特点：皮肤红肿、丘疹、脓疱，伴灼热、痒痛。可有烦躁易怒等。常见舌红、苔黄、脉数。治法：清热解毒凉血。方药：凉血解毒汤或轻盈解毒汤加减。皮损明显可加白茅根、生薏仁、白鲜皮。脓疱较多可加野菊花、蒲公英。阴虚内热的证候特点：皮肤潮红、干燥，表皮菲薄、发亮，或有烘热、紧绷感。多伴心烦不安、口干欲饮，常见舌红少苔、脉细数。治法：养阴透热降火。方剂：青蒿鳖甲汤或大补阴丸加减。皮肤菲薄明显可加天冬、石斛、枸杞。毛细血管扩张、色红可加红条紫草、槐花。血虚风燥的证候特点：皮损暗红、干燥、毛细血管扩张、色素沉着或色素减退，或瘙痒。可伴眩晕、失眠。常见舌淡苔薄白，脉细。治法：养血润燥祛风。方药：四物消风饮或当归饮子。失眠可加酸枣仁、五味子、龙齿。毛细血管扩张、色暗可加用丹参、红花。色素沉着可加用田七、白芷。中药治疗——外治红斑、丘疹可选用三黄洗剂、青黛散外搽。红肿、渗液可选用紫草、地榆、马齿苋、苦参、黄岑、黄柏水煎冷湿敷。干燥、脱屑可用复方蛇脂软膏外搽。中药治疗——中药方剂桑菊饮（《温病条辨》）：桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根。枇杷清肺饮（《医宗金鉴》）：枇杷叶、桑白皮、黄连、黄柏、人参、甘草。凉血解毒汤（《医宗金鉴》）：生地黄、紫草、丹皮、红花、连翘、白芷、当归、黄连、甘草、桔梗、灯芯草。清营解毒汤（《疡科心得集》）：鲜生地、银花、丹皮、赤芍、山栀、地丁、甘草、连翘。青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）：青蒿、鳖甲、细生地、知母、丹皮。大补阴丸（《丹溪心法》）：黄柏、知母、熟地黄、龟板。四物消风饮（《医宗金鉴》）：生地、当归、赤芍、川芎、荆芥、防风、白鲜皮、蝉蜕、薄荷、独活、柴胡、红枣肉。当归饮子（《济生方》）：当归、生地、白芍、川芎、防风、白蒺藜、何首乌、荆芥、黄芪、生甘草。物理疗法强脉冲光及红光：使用能量较低、较长波长的强脉冲光（590～1200㎜）及红光（635㎜），对敏感性皮肤进行非剥脱性、非介入性治疗，可减轻炎症、降低皮肤敏感性，达到修复皮肤的作用。激光脱毛：针对毳毛增生患者，在其皮肤屏障功能恢复后，可进行激光脱毛治疗。原发病治疗待激素依赖性皮炎症状消除后，应规范治疗原发的皮肤病，如痤疮、黄褐斑、面部皮炎等。预防合理选用糖皮质激素。面部及婴幼儿皮损最好避免选用中、强效糖皮质激素及含氟的糖皮质激素。如需使用，应尽量选择弱效的、不含氟的糖皮质激素，使用时间不要超过一个月。痤疮、酒糟鼻、浅表真菌病等皮肤病尽量不选择外用糖皮质激素。不使用含糖皮质激素的化妆品。谢谢！