激素在眼表疾病中的使用原则与策略

龚岚复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科主要内容糖皮质激素的作用特点2糖皮质激素在感染性眼表疾病的应用3糖皮质激素在非感染性眼表疾病的应用4眼表炎症的概述1眼部炎症的危害性基本病理特点：红、肿、热、痛免疫性炎症，非特异性炎症感染免疫，自身免疫，损伤免疫过强的炎症反应破坏眼部组织结构和功能免疫类型相关眼表疾病疾病特点IgE免疫球蛋白介导（Ⅰ型）SAC、PAC、VKC、AKC、GPC起病迅速，易复发抗原依赖的细胞毒T细胞介导（Ⅱ型）蚕蚀性角膜溃疡眼型类天疱疮病程缓慢，炎症持续，易复发抗原抗体复合物沉积（Ⅲ型）类风湿性角膜溃疡，坏死性巩膜炎Wegener’s肉芽肿病程长，强烈而持久T细胞介导（Ⅳ型）角膜移植排斥,干眼，移植物抗宿主病HSK,VKC、AKC起病迅速，炎症强烈，病程持久反复免疫性眼表及角膜病的发病机制糖皮质激素的药理作用祖细胞增殖膜磷脂肥大细胞膜稳定性T细胞血小板活化因子纤维蛋白溶酶糜蛋白酶DonnenfeldED.RefractEyecare.2005;9(suppl):12-16;SlonimCB.RevOphthalmol.2000:101-112.糖皮质激素前列环素(PCI2)白三烯(LTC4,LTD4,LTE4,LTB4)花生四烯酸脂肪氧化酶过氧化氢前列腺素(PGF2,PGD2,PGE2)血栓素A2(TXA2)环过氧化合物环氧化酶磷脂酶A2肝素组胺糖皮质激素效力：相对于氢化可的松效力倍数Herbert,Comparisonofinvotropotencyofcorticosteroidswithabilitytoraiseintraocularpressure,AmericanJournalofOphthalmology,1975.效力不同种类激素对眼压的影响眼压上升值(mmHg±SE)Herbert,Comparisonofinvotropotencyofcorticosteroidswithabilitytoraiseintraocularpressure,AmericanJournalofOphthalmology,1975.70.1%地塞米松1.0%泼尼松龙0.005%地塞米松0.1%氟米龙0.5%氢化可的松0.25%四氢化曲安西龙1.0%甲羟松糖皮质激素对眼组织的作用减轻免疫反应及血管通透性减少渗出延迟愈合升高眼压诱发白内障抑制成纤维细胞转化上皮增生抑制角膜新生血管形成局部采用渗透性高的百力特、地塞米松；控制不佳时可全身使用激素局部采用渗透性低的氢化可的松、氟米龙、氯替泼诺；控制不佳时可选用渗透性高的激素强的松球后注射或全身用药浅表炎症深部炎症视网膜、视神经炎症眼用激素选择的原则---渗透性低强度的炎症:重症急性眼表过敏--SAC,PAC2007DEWS—II~III级干眼2010MGD共识II级以上、BKC药源性角膜炎I~II期轻度角膜酸碱烧伤中等强度的炎症慢性眼表过敏--AKC,GPC,VKC2007DEWS—III~IV级干眼边缘性角膜炎药源性角膜病变III~IV期中度角膜酸碱烧伤高强度的炎症蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡眼型天疱疮、Stevens-Johnson综合征、Wenger’s肉芽肿2007DEWSIV级干眼顽固性VKC重度角膜酸碱烧伤全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量，出现并发症停药眼表激素使用的原则——炎症强度糖皮质激素在眼表疾病的应用糖皮质激素感染性眼表疾病非感染性眼表疾病抑制炎症反应抑制微生物生长作用减弱对眼组织炎症伤害减轻糖皮质激素双刃剑感染性眼表疾病中糖皮质激素的应用病毒性角膜炎腺病毒角结膜炎（自限性）减轻上皮下浸润，提高视力易复发，延长病程？？？单纯疱疹性角膜炎（基质型，内皮型、边缘型）抗病毒+激素治疗待角膜浸润得到明显控制，激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用治疗：典必殊qidos*2W丽科明qidos治疗前VA：眼前指数治疗2周后VA:0.03诊断：左眼角膜基质炎Case1诊断：带状疱疹眼部并发症李某，男，44岁主诉：视物模糊，畏光半月,有面部带状疱疹病史。Case2治疗：丽科明qid露达舒qid用药二周使用目的：最小量的激素滴眼，获得控制炎症反应的效果作用机制：抑制炎症细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕形成，减少新生血管的增生和视力丧失不良反应：导致感染复发，抑制胶原酶合成和眼压增加应用时机：急性活动期、感染中相对禁用？细菌性角膜炎治疗中激素使用原则2-3days≥4days早期中后期3个月最佳矫正视力相对于未使用激素组多一行视标（P=0.01）相对于未使用激素组无明显差异（P=0.14）JAMAOphthalmol.2014;132(6):737-741.EarlyAdditionofTopicalCorticosteroidsintheTreatmentofBacterialKeratitis(500cases)随机双盲试验非感染性眼表疾病中糖皮质激素的应用低强度的炎症:重症急性眼表过敏--SAC,PAC2007DEWS—II~III级干眼2010MGD共识II级以上、BKC药源性角膜炎I~II期轻度角膜酸碱烧伤用药选择：氟美童、露达舒用药时程：2W～1M，炎症控制即停药全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量出现并发症停药眼表激素使用原则——炎症强度MGD与BKCCase3施某，女，30岁主诉：眼睛红，痒，干涩，异物感两周余PE:BUT：R2s，L2s；SITR2mm,L1mm睑缘红肿、部分睑板腺开口阻塞，点状角膜浸润诊断：MGD/BKC蒸发过强型干眼治疗：嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘新泪然prn氟美瞳tid典必殊眼膏外涂qn治疗后治疗前Case5：陈某，女，29岁，主诉：双眼红肿、流泪，畏光1周既往史：原发性开角型青光眼，使用抗青光眼药物（适利达）2年余IOP：R19.1mmHg；L10.3mmHg药物毒性角膜病变治疗：停用抗青光眼药物；氟美瞳：左眼Bid；角膜营养剂：双眼Qid2周后：IOP：R24.2mmHg；L22.4mmHg治疗前(OS)治疗后(OS)治疗后(OS)治疗前(OS)停用所有的局部药物适当给予无防腐剂的人工泪液若眼部炎症明显，低浓度的激素适量使用必要时戴硅水凝胶型角膜接触镜药物毒性角膜病变的处理治疗前治疗4周后治疗：全身治疗局部治疗：氟美童qidou人工泪液prnouSjogren’ssyndrome女，45岁，确诊原发性干燥综合征5年余，就诊时主诉眼干，异物感，畏光2年Case5治疗4周后：角膜上皮细胞剥脱减少，细胞边界清;朗格罕氏细胞及炎症细胞明显减少治疗前治疗后共聚焦显微镜检查治疗前：大量角膜上皮细胞剥脱，细胞肿胀，边界不清；同时可见大量朗格罕氏细胞及炎症细胞中等强度的炎症慢性眼表过敏--AKC,GPC,VKC2007DEWS—III~IV级干眼边缘性角膜炎中度角膜酸碱烧伤药源性角膜病变III~IV期用药选择及时程急性期典必殊®、百力特2W~1M缓解期氟美瞳、露达舒2W~1M全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量出现并发症停药眼表激素使用原则---炎症强度Case6男，8岁，主诉：双眼反复眼红、眼痒3年余，近来伴左眼畏光、视物模糊粘丝状的分泌物盾性溃疡春卡治疗激素滴眼液tid人工泪液辅助治疗一周后诊断：春季卡他性角结膜炎春季卡他性角结膜炎盾形溃疡治疗：激素滴眼液QID(对于春卡患者，激素疗效不佳时可以考虑使用FK-506)Case7刘某，男，8岁主诉：眼痒，眼红，反复发作数年33高强度的炎症蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡眼型天疱疮、Stevens-Johnson综合征、Wenger’s肉芽肿2007DEWSIV级干眼重度角膜酸碱烧伤用药选择及时程急性期典必殊®、百力特4W缓解期氟美瞳、露达舒、1M~3M全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量出现并发症停药眼表激素使用原则---炎症强度眼化学伤Case8吴某，男，50岁主诉：双眼碱性烧伤2月VA：OD手动OS眼前指数IOP：R17.1mmHg；L12.9mmHg诊断：双眼碱性角膜烧伤治疗后OD治疗后OS治疗：可乐必妥滴眼液ouqid氟美童滴眼液ouqid角膜营养剂ouqid双眼角膜水肿明显减退VA:OD0.1OS0.25治疗前OD治疗前OS治疗：典必殊qidos治疗前治疗2周后诊断：左眼蚕蚀性角膜溃疡Case9角膜移植术后常见并发症角膜植片排斥发生率为14.6%-52.1%异体角膜缘移植，全角膜移植甚至达90%术后炎症反应诱发排斥植片接近角巩膜缘容易抗原致敏免疫抑制剂联合激素治疗Case10戴某，男，65岁主诉：2周前患者出现左眼眼红、眼痛、畏光伴视力下降，1月前曾患颜面部疱疹左眼混合充血（++），中央偏颞下角膜溃疡，下方少量前房积脓左眼角膜共聚焦显微镜：溃疡灶处未见真菌菌丝及阿米巴包囊，见大量炎症细胞浸润治疗1周后治疗2周后治疗：0.5%环孢素Atid*2W丽科明tid易贝tid角膜上皮基本愈合后加用激素，减轻眼表炎症及角膜瘢痕形成8月8日6月6日4月18日3月14日分级治疗，选择合适药物，关注并发症安全第一，合理控制疗程联合用药（环孢素A，FK506）眼表激素使用原则与策略