咯血的介入治疗

咯血的介入治疗咯血•1.喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯血。•2.确定是否为咯血首先应该排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外还需与呕血相鉴别。•3.鼻后部出血量较多时易误诊为咯血，用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流即可确诊。•4.咯血需与呕血相鉴别，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙痒感，血液呈泡沫状、色鲜红、常混有痰液，血呈弱碱性，多有肺脏病和心脏病病史，咯血后数天仍可有血痰。•少量咯血指每日咯血量在100ml以内；•中等量咯血，指每日咯血量在100ml～600ml以内；•大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24h咯血量在600ml以上。•大咯血的保守治疗死亡率高达75％。•咯血最重要的是单位时间内的咯血量。不论咯血量多少均可引起窒息，尤其是久病体弱，呼吸功能不全，无力将血咳出的病人更易发生窒息。•大咯血的主要死亡原因即为窒息，如抢救及时正确，可以大大降低死亡率。咯血病因•1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。•2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。•3.心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。•4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征、血液病、结缔组织病、替代性月经等。•呼吸系统疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高达60%～80%。常见病因•肺结核---52.9%•发生率约为17.5%～43.7%,其中大咯血的发生率约是10%～15%,致死率在1%～5%。•支气管扩张---22.7%•肺癌---6.6%•肺炎---3.1%•多数咯血通过止血药物治疗即可停止，但部分病例咯血量较大或反复发生，可能会引起贫血、休克，严重者可因大咯血而出现窒息和死亡。咯血来源•咯血大部分来自支气管动脉（90%以上）、肋间动脉等，绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。咯血治疗方法•内科止血治疗、抗结核治疗–小量咯血可•外科血管结扎、切除术–受患者限制、风险高•支气管动脉栓塞术–即刻止血效果良好、风险小介入治疗适应症•急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效者•反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者•经手术治疗又复发咯血者•反复中等量咯血者（100ml～300ml/24h）•结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症•隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者介入治疗禁忌症•有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者•导管不能牢固插入靶血管开口者•造影剂过敏及甲状腺功能亢进者术前准备•了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。•向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情同意书及自费协议书。•血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能•碘过敏试验、利多卡因过敏试验。•穿刺区备皮。•术前器械准备。操作方法•常规双侧股动脉区域消毒并铺巾•穿刺侧股动脉周围局部麻醉•采用Seldinger技术经股动脉插管•将导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（第5、6胸椎水平）、肋间动脉、胸廓内动脉；分别进行造影，明确病变血管•分析病变血管情况，预估栓塞风险，选择合适栓塞剂及术式•在电视屏幕动态监护下行栓塞术。病变血管造影征象直接出血征象：造影剂血管外渗，为可靠出血征象。肺内呈片状、点状出血病灶。空洞内造影剂滞留。同叶、同侧支气管腔内造影剂涂抹。间接出血征象：•支气管动脉扩张迂曲•病灶区增生的血管丛、血管网•B-P分流征•动脉瘤样扩张（蔓状、局限）•多支支气管动脉和/或多支肋间动脉向同一病灶区供血、形成网络•肺外体循环动脉向病灶区供血插管方式选择•支气管动脉或肋间动脉有脊髓动脉共干者，严格采用2.7F同轴微导管超选择性病变动脉分支插管栓塞；•未见明确危险动脉共干，病变血管位于远端，且病变血管范围局限者，采用同轴微导管超选择插管技术或选择性支气管动脉插管栓塞；•未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛者，采用选择性支气管动脉插管栓塞。栓塞剂总类•明胶海绵（GS），中效栓塞剂•PVA颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小500～700µm，•KMG微球，长效栓塞剂，颗粒大小500～700µm•弹簧栓子，永久栓塞剂栓塞剂选择•病变血管增生不明显、未见明显支气管动脉与肺循环间分流（B-P）者或经济能力低者选用单纯GS栓塞；•小血管病变严重者，如血管增生严重（尤其是远端血管）、B-P分流等，选用KMG或PVA颗粒栓塞及GS双重栓塞；•病变血管主干扩张明显（主干直径≥6mm）或存在动静脉畸形、动脉瘤者采用GS颗粒及弹簧圈双重栓塞。栓塞策略分析•栓塞水平对栓塞效果影响•毛细血管水平栓塞…侧枝循环较难建立，可致靶器官坏死•小动脉水平栓塞…侧枝循环较易建立，多不造成靶器官坏死•主干栓塞…其分支血压马上降低，侧枝循环极易建立，极•少造成靶器官坏死•栓塞策略•支气管动脉…末梢栓塞及主干栓塞•肋间动脉…局部栓塞或主干栓塞•胸廓内动脉…局部栓塞术后并发症•常见并发症为栓塞反应：胸痛、胸闷和低热等•少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏膜坏死及异位栓塞等术后复发•侧支循环形成和（或）原发病的进展，是BAE术后复发的重要原因并发症控制•要认真观察造影图像，发现根髓动脉和脊髓前动脉显影时，应行超选择病变动脉栓塞。•不能明确判断是否有根髓动脉者，需行超选择动脉栓塞。•术中插管动作要轻柔，避免损伤血管，形成夹层,使血流中断，造成脊髓缺血性损伤；尤其第1-7肋间动脉操作时，导管插入不能太深，时间不能过长，造影剂注入量应小于5ml/次，以免造成肋间动脉后支缺血，损伤脊髓。谢谢！