室速的诊断及鉴别诊断

室速的诊断与鉴别诊断邹晓2017-12-19室速的概念及特点室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）是指起源于希氏束分叉处以下的3~5个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。①连续3次以上的快速室性搏动,QRS波宽大畸形(时间≥0.12s)②频率150~200次/分,心室律相对规整，可略不齐③突然发作、突然中止连续3个以上室性早搏形成的异位心律30秒：非持续性室速（短阵室速）30秒：持续性室速形态单一：单形性室速形态多种：多形性室速非阵发性VT反复性（非持续性）单行性VT并行心律性VT持续性单行性VT束支折返性VT双向性VT尖端扭转性VT特发性VT室速的ECG分类室速ECG诊断要点房室分离（特异性100%）；孤立的P波；室性融合波；心室夺获胸前导联QRS波同向性，即无R/S形电轴左偏，或极度右偏Brugada四步法心室融合波兔耳房室分离房室分离（孤立的P波）房室分离（孤立的P波）•---Vl~V6的QRS主波均为负向，提示室速正同向性波形，无R/S波形室速的鉴别诊断＊束支传导阻滞室＊室内差异传导上＊预激旁道前传速＊高血钾＊药物影响室速的鉴别诊断方法所有胸导均无RS波形（包括rSRs）VTR-S间期＞100msVT房室分离VTVl/V6呈室速图形VTSVT伴差传1、Brugada四步诊断法Vl、V2、V6呈室速图形特点Brugada第四步室速图形Brugada四步法只适用于室速与室上速伴差传或束支阻滞的鉴别诊断SVT伴差传的ECG特点心室率整齐应用Burgada法排除VTV1-6导联的R波呈正常演变过程2、Vereckei四步诊断法有房室分离:室速；否则，aVR有初始R波:室速；否则QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则同一双向或多向QRS波起始40ms电压/终末40ms电压≤1:室速；否则室上速。3、AVR四步诊断法aVR导联有初始R波:室速；否则r波或q波＞40ms:室速；否则负向起始波降支有顿挫:室速;否则同一双向或多向QRS波起始40ms电压/终末40ms电压≤1:室速；否则室上速。AVR四步法对于诊断的敏感率达96.5%，特异性为75%经验性宽QRS鉴别诊断方法胸前导联同向性高度提示室速，特别是呈QS型负向性几乎就能肯定是室速I导联QRS主波向下，aVF导联主波向下也几乎能肯定是室速aVR导联单向R波高度怀疑室速室速RR间期较规整，房颤伴预激RR间期差别较大心梗后出现宽QRS波心动过速，高度怀疑室速，且多危及生命需紧急处理室速频率多为100~250次/分，超过此频率的室速很少见，若心率大于250次/分，应考虑1:1传导的房扑或房颤如果一时难以鉴别，临床处理原则以室速处理原则为主，毕竟宽QRS波室性心动过速中室速占据80%，按室速处理一般问题不大。