重症肺炎-2016-10-12

重症肺炎诊疗原则冉春雪2016/10/12肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.重症肺炎：SCAP,SHAP,SVAP危重症患者肺炎重症肺炎诊疗原则诊断标准与病情评估病原学依据与抗菌药物应用原则营养支持、液体复苏、免疫调节3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.重症肺炎诊断标准（IDSA/ATS）LimWS,BaudouinSV,GeorgeRC,etal.BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults:update2009[J].Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.肺炎评分系统：CURB-65&PSI1病情评估脏器功能评分系统：MODS&SOFA&APACHEII2肺炎评分系统：CURB-65MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults[J].ClinInfectDis,2007,44Suppl2:S27-72.肺炎评分系统：PSIPSI评分患者特征得分年龄男性年龄-10女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH7.35+30BUN30mg/dL+20钠130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg或O2饱和度90%+10胸膜渗出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是70分II级71-90分III级91-130分IV级130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄50岁，无左侧表格所列体征脏器功能评分系统：SOFA脏器功能评分系统：MODS(Marshall)脏器功能评分系统：PIRO①CAPorHAP，②宿主是否合并基础疾病/免疫抑制状态，③MDR/特定病原体发生的危险因素，④抗生素治疗，经验性抗菌药物应用策略：参考因素SCAP：肺链仍是最常见的病原体。—青壮年、无基础疾病：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌—老年人（年龄大于65岁）或有基础疾病：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒—有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒病原学流行病学SVAP：病原学随发病时间而变。病原学流行病学□早发VAP（机械通气≤4天）■迟发VAP（机械通气﹥4天）肠球菌MRSAMSSA嗜血杆菌不动杆菌α溶血链球菌铜绿假单胞菌耐瑟菌大肠埃希军肺炎球菌克雷伯菌肠杆菌沙雷氏菌变形杆菌非溶血链球菌β溶血链球菌凝固酶阴性葡萄球菌嗜麦芽窄食单胞菌分离菌株数目产细菌素米氏链球菌摩根菌莫拉氏菌属Diptheroids随着VAP发生时间病原菌有所变化肠道革兰阴性菌多药耐药菌（如耐药革兰阴性菌、MRSA等）罕见或机会菌肺炎球菌流感嗜血杆菌MSSA2天早早发VAP4-7天早发VAP5-8天迟发VAP15-30天极迟发VAP机械通气时间DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765•G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌•G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主肺炎耐药菌12.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.27.21%19.64%16.40%13.38%6.18%3.96%2.97%1.71%1.42%1.57%1.25%4.31%耐药监测数据大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属铜绿假单胞菌肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属沙门菌属流感嗜血杆菌伯克霍尔德菌属其他54.0%31.8%16.4%13.4%0%10%20%30%40%50%60%产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高*在G-菌中的检出率数据来自2013年CHINET耐药监测结果既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)医院获得性感染住院时间14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,26鲍曼不动杆菌定植住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHEⅡ评分达24分)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,28粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)外科引流及全身营养住院时间延长(20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素29细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染•长期住院(14天)•入住ICU•既往接受抗菌治疗•插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)•机械通气•尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染•鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染•住院时间更长，多20天•化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)MDRG-菌感染高危因素汇总25-29患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮治疗。疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。经验性抗菌药物应用策略重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.JordiRello,CriticalCare2008,12(Suppl6):S2.SevereCAP、HCAPandHAPPSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准、中国医师协会专家共识•重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键43,44肺泡上皮细胞间连接致密，是抗生素进入肺部组织的主要屏障，因此根据血药浓度与MIC值所制定的体外药物敏感性折点不完全适用于肺部感染肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如β-内酰胺类）在肺部的浓度，因而对MIC值高的细菌易出现亚治疗浓度，达不到其PK/PD目标值43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量≤1000的抗生素被动扩散抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症感染部位的pH值抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210-1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.特性和影响因素按照理化溶解特性抗生素的分类43,4443.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.水溶性抗生素：脂溶性抗