肝脏肿瘤的影像学检查和特征

肝脏肿瘤的影像学检查和特征byRichardBaronRadiologydepartmentoftheUniversityofChicago目录肝脏占位检查动脉期门脉期平衡期血池和血管瘤CT检查规程目录肝脏占位的特征富血供病变乏血供病变疤痕包膜钙化脂肪出血囊变肝硬化边缘强化和逐渐填充一.肝肿瘤的检查肝脏病灶的发现取决于病变组织与正常肝实质之间的密度差异。CT平扫肝脏肿瘤通常难以发现，因为肿瘤密度与周围肝实质密度基本相似。只有少数肿瘤因含有钙化、囊性成分、脂肪或出血而在平扫时发现。因此，为提高病灶的显示，静脉对比增强是必需的。给予静脉增强，重要的是要知道肝脏有双重血供，正常肝实质门静脉供血占80%，肝动脉占20%，因此是在门脉期强化。而所有肝脏肿瘤100%由肝动脉供血，因此它们是在动脉期强化。肝肿瘤和正常肝实质之间因血供不同而表现为在不同阶段出现不同的强化方式。肝硬化合并小肝癌：平扫（左）及门脉期（下图）表现为等密度，动脉期（中）表现为清晰的高密度。动脉期，富血供的肿瘤经肝动脉增强，而正常肝实质因对比剂还没有进入门静脉系统不出现强化。富血供肿瘤，表现为在一个相对低密度肝脏中出现高密度病灶。但是当周围肝实质在门静脉期开始强化时，富血供病变逐渐变得模糊。门脉期，正常肝实质增强到最大限度时，少血供肿瘤将被发现。少血供肿瘤将作为低密度病灶出现在一个相对高密度的肝脏中。平衡期，大约在注射造影剂10分钟后，肿瘤因强化迟于正常肝实质或造影剂退出快于正常肝实质而出现较大的密度差异更易于可见。这类病灶相对于正常的肝实质表现为高密度或低密度。病变的显示取决于病变和肝脏之间的密度差别。左：FNH动脉期显示高密度中：门静脉相转移瘤显示为低密度右：平衡相胆管癌显示为高密度动脉期最佳扫描时机和注射速度对获得好的动脉期图像非常重要。富血供肿瘤在注射对比剂后35秒（动脉晚期）为扫描最佳时机。这个时间是指经周围静脉注射造影剂后到达肝动脉，再扩散到肝脏肿瘤。下图是一个病人分别在18秒和35秒的两个动脉期像。早期，清晰地显示动脉血管，但只看到肝脏内一些不规则强化。动脉晚期，可以清楚地辨别多个肿瘤的肿块。需要注意的是，动脉期后期已经有一些门静脉强化。只有当需要为肝肿瘤化疗栓塞术进行一个血管造影时才会采取早期动脉相作为路线图。肝脏CT动脉早期（左）和动脉晚期（右）图像相对于扫描时机，对比剂的注射速度同样重要。动脉期像的最佳注射速率是5ml/sec。这个速率能获得较好强化有两个原因：当开始扫描时，5ml/sec将会有更多的对比剂到达肝脏，其次对比剂较高浓度到达。下图是一个肝硬化患者造影剂分别以2.5ml/sec和5ml/sec注射的图像。5ml/sec对比增强更好，更易于肿瘤的发现。肝硬化病人的多个小肝癌。注射速率分别为2.5毫升/秒（左）和5毫升/秒（右图）。门静脉期与动脉期相反，门静脉期成像则是通过在门脉期扫描检测肝脏低密度肿块（图）。扫描开始最佳时刻在开始注射造影剂后约75秒，这是门静脉晚期，因为门静脉增强已经在35秒（动脉期晚期）开始。门脉晚期也被称为肝实质期，因为此时肝静脉已经强化。如果没有肝静脉的强化，那是扫描太早了。如果为了寻找结肠癌低密度转移，只需要做门静脉期成像，不必快速注射对比剂，3ml/sec就足够了，而对比剂的总量更为重要。门脉晚期检测恶性转移低密度肿块。注意肿块边缘一些增强。平衡期平衡期时对比剂从肝脏退出，肝脏密度开始降低。该期开始于注射造影剂后3-4分钟，扫描最佳时间在在注射造影剂后10分钟。此期的价值在于发现如肝癌对比剂快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影剂的肝血管瘤，或者强化的环状纤维组织（肝癌）或疤痕组织（FNH，胆管癌）。延迟期的高密度病灶良性、致密纤维组织摄取碘或钆（Gd）较慢，同样，一旦组织强化之后，在平衡期对比剂的退出也较慢。因此，当正常肝实质的密度减低时，肿瘤的纤维成分比周围肝实质更亮。胆管癌因含有纤维间质，在延迟期时，它是仅有的可发现的肿瘤（图）。门脉期小胆管癌难以发现（左），延迟期表现为高密度病变（右）。延迟期的低密度病灶左图就是肝硬化病人检测肝癌的的延迟期重要性的证明。注意，无论是平扫还是门静脉期肿瘤均不可见，这种情况经常发生。同时展示了动脉期的重要性。肝硬化患者发现一个小的强化结节可能是良性的再生结节也可能是一个肝癌。在延迟期，可以发现肿瘤较周围肝实质密度更低。良性病变通常不会出现这样。例如，FNH或腺瘤在动脉期会迅速强化，门脉期呈等密度，并一直保持到平衡期。良性肿瘤因没有足够的肿瘤新生血管而出现快速退出。特别是肝硬化患者，必须依靠延迟期这种小的强化来鉴别良性病变还是小肝癌。肝硬化肝癌。注意在平衡期比周围肝实质快速退去。血池及血管瘤通常，总是将病变的强化程度与肝实质的密度对比。但是对血管瘤的强化不是与肝实质密度比较，而是和血池对比。这意味着血管瘤的增强在每一期要与合适的血管（血池）比较。在动脉期病变的强化几乎与主动脉的增强一致，而在门静脉期与门静脉增强相同。如果在每一个阶段病变与血池的强化不匹配，就不能做出血管瘤诊断。左图是一个血管瘤的特征。注意，平扫肿瘤的密度与血管密度相同。动脉期病变的强化几乎与主动脉一致，门脉期与门静脉密度一致，平衡期阶段，与血管的强化密度一致。最终病灶密度与肝脏一致，事实是因为血管密度与肝相同了，与肝实质本身的密度无关。因此当考虑血管瘤的诊断时应该想到与血池而不是肝进行对比。血管瘤的平扫、动脉晚期、门静脉晚期和平衡期图像。注意血管瘤的强化程度与每一阶段的血池(箭头）一致。合适的CT操作规程必须根据扫描机类型、对比剂注射速度以及病人情况制定合适的扫描方案。如果是单排CT扫描机，扫描肝脏大概需要约20秒。动脉晚期最理想的时间是35秒，因此扫描在25秒左右开始，约45秒时结束。但如果是64排扫描仪，4秒钟能够检查完整个肝脏，约33秒时开始扫描，这要迟得多。动脉期成像的时间窗口很窄，在整个肝脏开始强化之前显示一个模糊富血管病变只有有限的时间。门静脉期成像不同，不必太早，对比剂从门静脉到肝实质使肝脏完全强化需要时间。有足够的时间，延迟期或平衡期大约在3-4分钟开始。任何扫描机在75秒开始扫描。只有以在5ml/sec高速注射时约在65-70秒钟扫描。在下列情况下使用动脉期成像：起因不明的肝脏肿瘤的特征。对高甲胎蛋白患者的肝癌检测。对肝硬化患者的肝癌筛选。检测富血管肿瘤患者的肝转移。二.肝肿瘤的特征从实用角度出发，探讨一个肝脏局灶性病变的CT特征首先从检测它的密度开始。如果病变接近水的密度，均匀、具有清晰的边缘，并且没有强化，这是一个囊肿。如果病灶强化，下一步判定病灶是否是血管瘤，这是最常见的肝脏肿瘤。强化表现为边缘和结节状增强，各期强化密度与血池相同。如果既不是囊肿也不是血管瘤，就需要对病变进一步研究。根据增强的不同表现，将肿瘤分为富血供和少血供两类。通常增强方式和病理特性相关，如脂肪、出血、钙化、囊变以及纤维成分等成分，并与临床病史相结合进行鉴别诊断（图）。富血管病变动脉期增强病变大多数是良性病变，包括像FNH和腺瘤的原发性肝肿瘤，以及快速充满对比剂的小血管瘤。这些良性肿瘤需要与常见的富血供恶性肝肿瘤鉴别，包括原发性肝癌以及像黑色素瘤、肾细胞癌、乳腺癌、肉瘤和神经内分泌肿瘤（胰岛细胞瘤，类癌，嗜铬细胞瘤）等富血供转移瘤。富血管病变在动脉期的表现非常类似（图）。鉴别需要与其他时相的强化表现以及病理和临床相结合。富血供转移瘤的患者需要结合原发肿瘤。肝癌好发于肝硬化患者，FNH多见于年轻妇女，肝腺瘤病人有口服避孕药、合成代谢类固醇或有糖原贮积症的病史。增强动脉期四种不同的肿瘤。从左到右：肝硬化肝癌；年轻女性的FNH（中央疤痕）；腺瘤（年轻女性口服避孕药）和血管瘤的典型增强（其它期未不显示）乏血供病变肝脏乏血供比富血管肿瘤常见。大多数乏血供病变是恶性的，转移瘤是目前最常见的。尽管大多数原发性肝肿瘤血供丰富，但也有例外，10％的肝癌是乏血供。胆管癌也是乏血供的，但可在延迟期出现增强（如图）。左图是一个乏血供肿块，在动脉晚期和门静脉晚期表现为不规则强化，这是一个恶性的表现。在延迟期图像肿块中央结构相对致密，说明其强化较正常肝脏慢。这表明肿瘤主要由纤维组织构成。纤维组织使得肝包膜回缩。这些影像表现提示这是一个胆管癌。平衡期胆管癌相对高密度的瘢痕组织（箭头）。疤痕中央出现瘢痕的肝脏病变有FNH、纤维板层癌、胆管癌、血管瘤和肝癌。CT上疤痕往往表现为低密度结构。MR疤痕组织在T1WI及T2WI上纤维结构都表现为低信号。一个显著的例子是纤维板层肝癌（FLC）的中央瘢痕。例外的是FNH的中央瘢痕因水肿而在T2WI上呈高信号。T2WI在鉴别FLC和FNH具有重要意义。无论CT还是MR疤痕组织都表现为延迟期强化。下图是一个典型的中央疤痕病变。CT平扫中心表现为低密度。门脉期病灶除疤痕外肿块强化。中央瘢痕纤维组织只是在延迟期增强。肿块均匀强化和中央疤痕相结合，是FNH的典型表现。平扫、门脉期和平衡期所示FNH中央疤痕。环影（假包膜）肝脏病变中出现环影的有腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺癌，肝癌最常见。环影在动脉期，甚至门静脉期都不强化，表现为低密度，因为纤维组织强化很慢。环影通常是在延迟期表现为相对高密度而易于观察。肝癌包膜在平扫和动脉期显示为低密度大约有30％的腺瘤病人出现环影。有清晰的轮廓和包膜下供血动脉。腺瘤环影在门脉期不显示，而在延迟期显示清晰。下图是另一例肝癌病人。只是在平衡期看到明亮的环影。该图片是在注射造影剂8分钟后采集。注意肿瘤本身在平衡期时表现为相对低密度，它有一个快速退出。左：肝癌假包膜平衡期表现为明显强化的环影。右：病理标本。钙化中央出现钙化有：转移瘤（尤其是结肠癌)纤维板层肝癌（FLC）胆管癌血管瘤钙化在CT上表现为高密度，而在MRT1和T2图像表现为低信号。在FLC钙化通常位于中央的疤痕，如下图所示。平扫纤维板层肝癌显示中央钙化点。脂肪肝肿瘤内出现脂肪的有：腺瘤肝癌脂肪肉瘤转移血管平滑肌脂肪瘤下图显示的一例腺瘤瘤内的脂肪。腺瘤内的脂肪表现为低密度。出血肝内肿瘤出血的有：腺瘤肝癌出血最常见于腺瘤。下图显示的一个瘤内出血，术后病理为腺瘤。腺瘤内出血。囊变如果病变中心接近水的密度，并且不强化，通常称之为囊变。必须意识到，这可以是一个囊性转移瘤或者是转移瘤中央坏死。其次这需要与脓肿进行鉴别诊断。下图是一例表现为低密度的乏血供肿块，它可能是含液囊块。病变表现为多发，但未蔓延整个肝脏，所以描述它们为丛状或卫星灶。这类病变在肝脏最可以的病变是脓肿。这是一例憩室炎患者，腹腔感染通过门静脉路线传播，细菌进入缓慢流动的门静脉系统，停留在血管里，最后这些细菌在肝右叶的某部分“掉下来”。下图是一例典型的棘球蚴囊肿，在大囊内出现子囊。大多数情况下棘球蚴囊肿并不典型。棘球蚴囊肿的CT和MRT2W图像。下边的CT图像，第一印象可能认为只是肝内的单纯囊肿。但是，仔细观察，会发现在病变的边缘有模糊的增强。虽然可能会考虑到囊性转移，而B超可清楚地显示病变是高回声的实性肿块。因此在面对囊性病变时要特别小心，很可能会漏诊转移瘤或做出错误的鉴别诊断。肝脏包膜收缩大多数肝肿瘤为实质性肿块。但有些肿瘤以带有大量纤维组织的浸润生长方式，结果不是形成肿块状。随着纤维基质的成熟，组织收缩并导致肝包膜收缩(图)。乳腺癌转移瘤具有浸润性，当肿块收缩时可造成多发性回缩，形成假肝硬化的表现。乳腺癌转移患者引起的肝包膜收缩的动脉期和延迟期图像。注意延迟期强化的纤维化组织（箭头）。可以导致收缩的最常见肿瘤是胆管癌。下图是一个延迟期大胆管癌明显强化的纤维组织和肝包膜的收缩。注意，与上例相似。引起局限性收缩的另一个原因是胆道梗阻或慢性门静脉阻塞性萎缩。胆管癌延迟期图像：高密度纤的维基质和收缩的肝包膜下图是另一例子胆管癌多发病变。注意，收缩和延迟强化的肿瘤内的纤维结构。动脉期和延迟期胆管癌多发肿块引起肝包膜收缩。边缘强化和逐步填充多数人认为“'边缘强化和逐步填充”是血管瘤的典型特征，其实