先髋

•概念：过去称先天性髋关节脱位（congenitaldislocationofthehip，CDH），主要是髋臼、股骨近端和关节囊等均存在发育上缺陷而致关节的不稳定，直至发展为髋关节脱位。•1992年北美小儿矫形外科学会将CDH改名为发育性髋关节发育不良（developmentaldysplasiaofthehip，DDH）全脱位半脱位髋臼发育不良•流行病学•女性多于男性，约６：１•左侧多于右侧，约２：１•种族差异（西欧、北欧、印地安人发病率高，黑人极低）•地区差异（西南地区高，华南地区低）•病因•遗传因素（患者血缘亲属发病率高）•关节囊、韧带松弛（可能与雌酮及雌二醇有关）•机械性因素（胎位异常，伸腿臀位）•襁褓方式（双下肢伸直包裹）•站立前期：•脱位期：新生儿期（＜1月）婴儿期（2-12月）行走期儿童髋关节解剖•病理•髋臼：髋臼前、上、后缘发育不良，平坦，髋臼浅•股骨头：较小、圆韧带肥厚，股骨头可在髋臼内、脱位或半脱位，但易回纳入髋臼•股骨颈：前倾角略增大•关节囊：松弛•病理（脱位期）•髋臼：髋臼发育不良，髋臼更浅而平坦，臼窝内充满脂肪组织和纤维组织，妨碍股骨头纳入臼窝；出现假臼（继发髋臼），关节软骨变薄、部分剥脱•股骨头：向髋臼后上方脱出，小而扁平或形状不规则，圆韧带肥厚妨碍复位，股骨头软骨病变•股骨颈：前倾角增大，可增至４５０，甚至９００•关节囊：随股骨头上移而拉长、增厚，“门帘”和“门坎”形成，呈葫芦形；关节周围肌肉发生继发性挛缩•新生儿和婴儿可疑体征•两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮纹加深增多•会阴部增宽•患侧髋关节活动少且受限，常处于屈曲位，不能伸直，蹬踩力量弱•患侧肢体短缩•牵拉患侧下肢时有弹响或弹响感•外观与皮纹：髋脱位时，往往出现大腿短而粗，小腿细而长，臀部宽大，腹股沟皱纹短或不清楚。臀部检查时可见两侧皮纹不同，患侧升高或多一条，患肢外翻15～20°且有缩短现象。1935年OrtolaniOrtolani（弹进）试验：阳性可确诊；Barlow（弹出）试验：阳性确诊为不稳定髋，有可能脱位弹进、弹出试验不适用于３个月以上婴幼儿！左图：左髋关节外展受限右图：Allis征阳性•临床表现与诊断（脱位期）•学步晚，单侧脱位时跛行；双侧脱位时摇摆步态（鸭步），多无髋部疼痛，仅诉髋部疲劳无力•臀部扁宽，股骨大粗隆突出；双侧脱位时会阴部增宽，骨盆前倾，臀部后耸，腰前凸明显；内收肌紧张，髋关节外展活动受限，股三角空虚而凹陷•Allis征阳性•Trendelenburg征阳性•X线检查可确诊（双下肢并拢，髋屈曲300）•股骨头不能摸到：将手旋转小腿时，正常情况下在前面可以发现股骨头的活动与突起。脱位时，前面空虚而臀部后面的四指却感到股骨头在活动。左侧内收肌紧张，股三角空虚而凹陷Ｂ超检查：发现股骨头在髋臼外可确诊，用于普查。Ｘ线检查：摄骨盆片（生后３个月以上）Shenton线测量法（弧线中断）Perkin方格（股骨上端干骺端的鸟嘴状突起应位于内下象限）髋臼角测定（30°）h－f测量法（h≤1cm，f≤1.2cm）连接双侧髋臼Y型软骨的水平线，称Y线Y髋臼指数：从髋臼外缘向髋臼中心连线与Y线相交所形成的锐角。（20°~25°），步行后减小，12岁时15°Perkin方格：两侧髋臼中心（y形软骨）连线，称为Y线，再从髋臼外缘向Y线做垂线（p），将髋关节分为四个象限，。•原则：强调早期诊断、早期治疗！3岁以内患儿采取非手术治疗，3岁以上应采取手术治疗•≤1岁，保持脱位髋关节于屈曲外展位置（带蹬吊带法，连衣袜套法，外展位襁褓支具法）•1-3岁，复位后人字石膏或蛙式石膏外固定•≥3岁，手术治疗•1岁以下的髋发育不良而无明显股骨头脱位或有轻度半脱位者，采用人字形外展位夹板固定双髋关节，每2～3个月换1次，共2～3次。•非手术治疗最佳时机，效果好•1～3岁患者先行皮肤牵引1～2周，必要时可松解挛缩的内收肌腱，在麻醉下行髋关节手法复位，复位后作支架或蛙式石膏固定，3个月更换一次，共9～12个月。•治疗（3-5岁）•髋关节囊周围髂骨截骨术•髂骨截骨术（Salter截骨术）：该年龄组首选手术•治疗（6-12岁）•手术原则•术前充分骨牵引：如内收肌挛缩严重，可先切断部分内收肌•彻底松解髋关节周围的软组织和行股骨上端短缩截骨•清除髋臼内的病变组织•纠正过大的股骨前倾角•纠正髋臼上部的骨性病变•牢固缝合关节囊•治疗（6-12岁）•手术方法•髋臼成形术•骨盆三骨联合截骨术（Steel截骨术）•骨盆内移截骨术（Chiari截骨术）•疗效不乐观•【思考题】•新生儿和婴儿有哪些体征时要考虑有发育性髋关节脱位的可能？可采取哪些检查进行排查？