肺叶切除术详解

肺叶切除术黄秋红肺部应用解剖双肺位于胸腔内,由纵隔结构将其分开.婴儿肺呈粉红色,成人老人的肺由于吸入碳粒的沉着,呈斑点样杂色外观.健康的肺有弹性,其容量在通气时改变.每侧肺由脏层胸膜覆盖,形如椎体,其基底或膈面朝下,肺尖朝上.肺的纵隔面不规则,成为肺门.通常有肺裂存在,将每侧肺分成肺叶﹙右侧三肺叶,左侧二肺叶﹚.肺的大部分是由呼吸道的周围部分和伴随的血管系统组成.进入肺以后支气管肺血管不断再分之.肺裂每肺通常由斜裂分成上叶和下叶,有时有变异.右侧上肺由肺前缘走向斜裂水平裂再分出中叶.左侧一般无水平裂,上叶舌段即代表中叶.肺表面﹑边缘1.肺的肋面突起,并向上延伸至胸膜颈部形成肺尖部,它与相应的锁骨下动﹑静脉紧密相关.下表面﹙基底﹚为凹形,与膈穹隆向上突起相适合.肺肋面与膈面相交成为锐的下缘.肺之前缘也是尖锐的,至肋面与纵隔面相连续形成.相反,肺的后缘则呈圆形,不清晰.2.每侧肺由肺根与纵隔联系,肺根主要组成为肺血管和支气管.这些结构伴随支气管动脉﹑淋巴管和自主神经由肺门进出肺.通常为两支肺静脉走出肺,下肺静脉是肺门的最下结构.支气管和肺动脉在通过肺门时相紧邻,左侧支气管位于肺动脉之前.但右侧主支气管在进入肺以前常常已分为两支,即上叶及下叶支气管,每个支气管伴有1支肺动脉.两肺门通常都包含有淋巴结,可以凭深染而辨认这些淋巴结.3.左肺纵隔面有明显的心脏压痕.左膈神经与纵隔胸膜相关连,它从肺门前通过,沿心包膜下降.主动脉产生一个明显的沟槽,跨过肺根从肺门后下降为胸降主动脉.肺切除术的基本要求肺切除术是治疗不可逆的肺部病灶的最有效手段,由于病灶的大小不同,所在部位不同,不可避免地要同时切除或多或少的健康肺组织.我们的原则是在保证将病灶完全切除干净的基础上,尽可能的保留更多的健康肺组织,以利于病人的术后肺功能,并为再次肺切除留有余地.基于上述原则,一侧全肺切除只是在不得已情况下施行.分类肺楔形及局部切除术肺段切除术全肺切除术右全肺切除术左全肺切除术肺叶切除术右肺上叶切除术右肺中叶切除术右肺下叶切除术左肺上叶切除术左肺下叶切除术支气管袖式肺叶切除术左肺上叶切除术敷料︰剖腹包器械︰开胸包﹑无损伤钳﹑无损伤镊﹑肺叶钳麻醉及体位︰全麻﹙双腔气管插管,术中单肺﹚右侧卧位切口︰第五或第六肋间特殊用物︰导尿包一套﹙石蜡油棉球﹚﹑电刀及长电刀头﹑大纱布﹑治疗巾﹑残端闭合器﹙科室自带﹚﹑明胶海绵﹑速及纱﹑赛肤润﹑管钳.用物准备:手术衣﹑手套﹑缸﹑剖腹盆﹑输血器﹑三通﹑肝素帽﹑18#套管针﹑导尿管﹑引流袋﹑22#10#刀片﹑1#4#7#10#丝线﹑小纱布﹑垃圾袋﹑吸引器一套﹑45*45㎝双袋手术贴膜﹑10*40百适安﹑胸引瓶﹑28或30#胸引管铺单手术配合1.清点:常规消毒﹑铺无菌单﹑固定电刀﹑吸引气.2.酒精小纱布脱碘贴手术贴膜,递刀的同时查对左右侧,给一助递一把中弯钳.电刀沿第5或6肋平面切开皮肤皮下组织与胸壁各层肌肉﹙筋膜﹑背阔肌﹑前锯肌﹑斜方肌﹑肋间肌﹑壁层筋膜﹚,切开并分离第5或第6肋骨膜,由肋间隙进胸.两块湿盐水垫保切口胸腔牵开器撑开胸腔.3.探查胸腔,确定肺部病灶的部位,处理胸膜粘连,用手指,花生米或小纱布团钝性分离,对较厚的膜片粘连,用中弯钳钳夹,组织剪剪断,4#或7#吊线结扎.4.肺裂的处理:在切除肺叶时,应先将融合肺组织部分分开.肺裂间的疏松粘连用钝性方法分开,如果为融合的肺组织,则需要用钳夹剪断,4#或7#吊线结扎处理.5.用肺叶钳将左肺上叶牵向前方,电刀切开主动脉弓下的纵隔胸膜,解剖左肺门上方,游离出肺动脉主干.左肺上叶肺动脉变异较多,有4~7个分之,最上方为尖后段支,其下为前段支.递胆囊钳或无损伤钳钳夹后先不剪断,远端用7#线结扎,近端先用7#结扎后再用4#线结扎或贯穿缝合结扎之后再剪断.将上肺叶牵向前上方,在斜裂深处解剖显露舌段动脉分支,一般为两支,同种方法切断结扎.6.将上叶向外后牵拉显露肺门前方,在膈神经后方剪开纵隔胸膜,解剖游离出上肺静脉.胆囊钳或无损伤钳钳夹剪断,近短结扎在静脉主干上,远端结扎在分支上,结扎线用7#线.7.血管处理后游离左上肺支气管,用花生米钳钝性剥离开周围组织并切除临近的淋巴结组织,在左上肺支气管根部,用支气管残端闭合器闭合并切断支气管,接标本.洗必泰小纱布消毒支气管残端,即切除左上肺叶.8.残端闭合后,用6*14#小圆针一号线将附近的胸膜肺组织或其他组织﹙有时可用心包﹚加以包埋缝合,以促进愈合并防止支气管胸膜瘘的产生.支气管残端闭合器的介绍支气管残端闭合器是一种类似钉书机样的器械,闭合支气管残端.它的使用即可靠又迅速省力,组织反应小,也避免了污染.9.关胸:放置胸腔引流管,皮针7#线固定,即准备关胸,此时应再仔细检查胸腔内有无任何出血处,并加以处理,然后用大量生理盐水冲洗胸腔及术野,麻醉医生鼓肺,确定切除之肺残端无漏气后,清点纱布,缝针及器械,大胖圆针双10#线关胸,巡回护士抽去胸垫闭肋器合拢肋骨,大胖圆针7#线缝合肌层及筋膜层,皮肤皮下换4#线.齿镊对皮,酒精消毒,覆盖切口,术毕,留标本,整理用物.注意事项1.由于手术切口较大,在铺完四块治疗巾前,前后要先铺一块.2.胸腔牵开器﹑闭肋器使用前后注意螺帽的清点及长电刀头及短刀头的清点.3.肺叶切下后,注意术中的隔离,接触过支气管残端的器械要进行消毒.4.由于打开胸腔后有胸膜粘连,在分离时会引起出血,因此要提前准备好4#7#吊线及小圆针4#缝扎线.谢谢大家