华南宾馆610火灾案例分析

一、起火经过及火灾扑救情况t2005年6月10日11时45分许，广东汕头市华南宾馆发生特大火灾，造成31人死亡，28人受伤。t6月10日11时45分许，华南宾馆服务员卞贵州（男，湖北人）在二层工作时闻到电线烧焦的味道，同时在场的领班苟徵（男，四川人）、服务员吴毓花（女，海南人）、收银员邓慧波（女，海南人）等发现二层金陵包厢门口通道吊顶上向下冒烟，苟徵随即拉闸断电，由于施救不力，火势迅速蔓延。t11时45分火灾发生后，由于宾馆人员没有及时报警，大约30分钟后（即12时15分），消防队副指导员段加海才接到途经路人的电话报警。消防队到场时，火势已一发不可收拾，浓烟滚滚,处于猛烈燃烧阶段，为及时有效抢救被困人员带来了很大困难。t汕头市公安消防支队12时24分接到报告后，又立即调派7个公安消防中队16台消防车119人前往增援。当第一出动到场时，整幢大楼已浓烟滚滚，火势呈猛烈燃烧阶段，被困人员有的攀爬到窗外空调架、招牌、广告牌及二层露台上，有的顺着排水管滑下，有的已从楼上跳下，情况十分紧急。消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和“先控制，后消灭”的战术原则，先后组织8个抢险小组，充分利用消防云梯、两节拉梯、单杠梯、挂钩梯等多种登高设备，佩戴空气呼吸器冲入火场，抢救出67名被困人员.t13时35分，消防部队全面控制火势。t14时35分，火灾基本被扑灭。u火灾事故发生后，公安部和省委、省政府高度重视，各级领导先后做出重要批示，正在广东调研工作的公安部消防局郭铁男局长在广东省消防总队雷盛武总队长的陪同下迅速赶到现场指导灭火救援工作。二、起火单位基本情况t华南宾馆位于汕头市潮南区峡山街道华南贸易广场第九街46－50号，东面为草地；南面有一围墙，围墙与南侧厂房相距6m；西侧为华南宾馆宿舍，间距12m；北面与糊涂酒吧（二层）相连，华南宾馆南北长80m，东西长27m，沿街建筑南北总长170m。t起火建筑为四层钢筋混凝土结构，占地面积2000平方米，总建筑面积8000平方米。u1994年1月由经纬集团华南广场开发有限公司董事长陈经纬（港商）投资兴建，同年9月竣工，当时设计为办公商务用房（向建委进行了申报，但未向消防报建），产权属经纬集团所有。1995年和2003年先后进行两次内部装修后，改建成综合性宾馆。t由北往南拍摄u由南往北拍摄t华南宾馆后面为一片草地u华南宾馆正门t首层为宾馆大堂（200m2）、餐厅（400m2）、棋牌室（500m2）、洗脚健身中心（900m2），建筑面积2000m2。v一楼大堂t二层为带卡拉OK娱乐功能的餐厅包厢，起火部位、起火点位于二楼南区金陵包厢门口的上方，原因为电气线路短路。包厢均采用木夹板装修、分隔，吊顶内有大量的可燃材料；火灾发生后，迅速蔓延并产生大量有毒气体。t二层为带娱乐功能的餐厅包厢；火灾后，装修材料全部烧毁t三楼均客房，共有客房39间。由于房间分布像迷宫，人员不懂得逃生，大部分被烟熏死亡在338房。t三楼烧毁情况，火势沿主楼梯向两侧蔓延。t四楼为客房，共有客房38间。t四楼烧毁情况，火势沿主楼梯向两侧蔓延。三、火灾原因认定情况t公安部消防局郭铁男局长在在现场指导火灾调查工作。（田景章、林松、赵长征火调专家到场指导）t经对起火部位地面的残留物中提取到6枚熔珠和29节导线送公安部消防局电气火灾原因技术鉴定中心进行鉴定，经金相分析，确定1枚熔珠为短路崩溅熔珠，在此期间，当地刑侦部门对人为放火的可能性也进行了侦查，并予以排除。4最终认定广东汕头华南宾馆“6·10”火灾原因系二层金陵包厢门前吊顶上电气线路短路故障引燃可燃物所致。四、火灾事故处理情况t经国务院调查组调查认定后，对华南宾馆法人代表陈炎生等8人移交司法机关追究刑事责任，对22名有关党政机关干部追究行政责任。检察机关目前正在对有关党政机关干部追究刑事责任。有关行政管理单位人员共22人受处分，其中公安（4人）、消防（5人）部门受处分的有：汕头市公安消防支队副支队长卢蔡辉受行政警告处分。汕头市公安消防支队防火处副处长唐旭全（原潮南区消防大队大队长）撤职处分。汕头市龙湖大队教导员林伟杰（原潮南区消防大队副大队长）撤职处分。汕头市公安消防支队防火处参谋林振通（原潮南区消防大队参谋）给予行政记大过处分。潮南区消防大队参谋陈士沐给予行政记大过处分。另外还有当地派出所所长张应文，教导员翁钟文，辖区民警吴伟波，潮南区公安分局副局长李鸿杰等人分别受行政降级处分。五、消防监督情况第一次消防监督检查：2001年12月15日，原潮阳市公安局消防大队对华南宾馆进行监督检查，发现该宾馆存在3处火灾隐患，同日作出并送达《责令限期改正通知书》;2002年1月15日，该大队依法对该宾馆进行复查，发现该宾馆未整改火灾隐患，同日发出《复查意见书》；经过依法取证，大队于2002年1月25日对该宾馆依法作出停业整改的行政处罚。第二次消防监督检查：2004年6月11日，新成立的潮南区公安消防大队执法人员对华南宾馆进行监督抽查，发现该宾馆照常营业，并存在未设置自动喷水灭火系统等9处违法行为，大队于同日作出并送达《责令限期改正通知书》(公消限字[2004]第105号)。2004年9月13日，大队执法人员依法对该宾馆整改情况进行复查，发现该宾馆9处违法行为均未整改，大队于9月13日作出《复查意见书》(潮南公消复字[2004]第110号)，但该宾馆负责人发现《复查意见书》有“将依法予以处罚”的行文，拒绝签领法律文书。事后，大队反复督促该宾馆整改火灾隐患，该宾馆再三强调经济困难，并表示将根据先易后难的原则，对较容易整改的问题先行整改。2004年12月30日，该宾馆报告已经整改了3处违法行为，12月31日，大队对该宾馆进行复查，发现该宾馆对12月21日要求其整改的3处违法行为均已整改完毕，于当日发出《复查意见书》(潮南公消复字[2004]第126号)，并要求其对其他6处违法行为继续整改。在消防部门多次督促其整改的情况下，该单位仍发生火灾，消防部门在这样的执法案例中应当吸取什么教训？应当如何改进消防监督工作？给消防执法和监督敲响了警钟！六、火灾暴露出来的主要问题和教训汕头“6.10”火灾之所以造成重大人员伤亡，主要有六个原因和教训：一是宾馆业主消防安全法制意识淡薄，严重违反消防法律法规；二是没有及时报警，错过了最佳扑救和逃生时机；三是居住人员消防安全素质的严重缺失，在灾难面前无能为力；四是公共消防设施和消防装备欠缺导致，影响扑救效果；五是消防执法不到位；六是消防宣传力度不够。一、宾馆业主消防安全法制意识淡薄，严重违反消防法律法规。从1993年土建开始，到1996年和2003年共两次室内装修，该建筑的业主均未依法向消防部门申报建筑消防设计审核和验收，擅自施工并投入使用。2003年该宾馆重新装修后，也未依法向消防部门申报消防安全检查。该宾馆存在严重的火灾隐患，建筑内部使用大量可燃装修材料，消防疏散通道和安全出口不符合要求，未设置自动喷水系统等建筑消防设施。主要原因和教训有：t宾馆改建装修时未报有关部门审核，吊顶及隔断采用大量木质、高分子塑料材料，一旦发生火灾，燃烧猛烈，并产生大量有毒有害气体，极易造成人员伤亡。u电气线路安装和敷设不规范，动力线、照明线、信号线相互交错、随意拉接、勾接，并紧挨易燃物，一旦短路引发火灾，可使火势迅速蔓延。隐患触目惊心t宾馆消防设施不足，室内消火栓压力不够，自动报警系统失灵，未设自动喷水灭火系统，以致未能及时发现并控制火灾的发生。二、宾馆从业人员缺乏基本的消防安全常识，未有效组织初起火灾扑救和引导人员疏散。火灾发生时，宾馆服务人员没有及时报警，没有及时扑救，也没有及时采取有效措施组织人员疏散,导致三、四楼的住客因不知起火情况而受到浓烟包围未能及时逃生。宾馆住宿人员缺乏消防安全常识和逃生技能，部分人员不懂火灾现场的自防自救，被火场浓烟熏死。三、火灾报警迟缓，延误了灭火救人的最佳时机。根据调查取证，该起火灾的发生时间为11时45分左右，但该宾馆从业人员并没有及时报警，大约30分钟后（即12时15分），消防队才接到途经路人的电话报警；消防队到场时，火势已一发不可收拾，浓烟滚滚,处于猛烈燃烧阶段，为及时有效抢救被困人员带来了很大困难。四、城镇公安消防基础设施和消防装备建设滞后。这次火灾再次暴露了城镇公共消防基础设施和消防装备建设滞后的问题。火灾现场过火面积达2800平方米，但由于现场市政消火栓不足且压力不够，难以有效保证火场供水，只能靠消防车接力运水灭火，影响了灭火救援行动的顺利开展。在这次火灾扑救中，还反映出部队消防车辆装备和消防员个人防护装备不适应灭大火、打恶仗需要的问题，特别是辖区消防队缺乏登高救援的器材装备，待四、五十公里以外的消防部队赶到增援时，已经错失救援的最佳时机。在灭火救援战斗中，有12名官兵因深入火场搜救被困人员、空气呼吸器内气体用尽而吸入浓烟中毒需住院治疗。五是消防执法不到位。1、法制意识淡薄、执法程序不规范。从华南宾馆执法情况分析，消防大队在多次消防监督检查发现问题督促其整改时，没有严格执法，没有采取有利措施和手段，纠正违法行为，隐患整改没有跟踪到底，说明基层消防执法程序不规范、法制意识淡薄。2、消防监督执法工作延续性不强。华南宾馆隐患整改跨越三任消防大队长，当年的基层监督人员也由于岗位变化交流到其他岗位或单位，导致执法工作没有延续性，甚至出现中断。3、执法力度薄弱。当地消防大队对于华南宾馆的处罚没有力度，进入处罚程序后该停的没停，而是以罚代停，导致宾馆对消防整改不重视，认为罚过就可以了，对隐患的整改没有真正重视，下大力气整改。六、消防宣传力度不够。虽然各地消防部门近几年对消防宣传做了大量工作，但取得的实际效果不理想仍然有大量流动人口、大量群众没有掌握基本的消防知识以至发生火灾后，一些群众束手无策，听天由命，导致悲剧发生。七、汕头“6.10”火灾背后引发的几点思考和建议【思考一】宾馆在发生火灾时为什么无所作为？尽管消防法和公安部61号令对社会单位的消防安全职责做了明确的规定和要求，各级消防机构每年也花费了大量的时间和警力来做消防宣传和有关人员的培训工作，在汕头“6.10”火灾中，我们仍然看到，从宾馆老板到普通员工，普遍缺乏消防安全意识，消防管理和消防组织不是陷于瘫痪就是根本没有，消防安全责任制极不落实。以至平时隐患重重视而不见，发生火灾事故后又束手无策。残酷的现实往往是好了伤疤忘了痛，消防责任一再被部分生产者、经营者、管理者遗忘，历史的悲剧一再重演。作为消防监督人员，我们需要反思，是我们监督力度不够、工作方法不当，还有什么别的问题？1、部分原因是由于对相关责任人缺乏一个长效的监督和管理机制。近年来，在各级党委、政府的重视下，狠抓责任制落实，任命和确认了一大批消防安全责任人，从上到下初步建立了责任网络。但这个网络是不是有效地发挥了作用，各级责任人在其位，有没有谋其政？消防监督部门难以监督。2、应当探索建立注册消防安全责任人制度。对单位法人代表或是主要管理人、负责人要求到当地消防部门进行培训后注册发证，做到持证上岗，同时实现年审制度，每年检查注册人履行职责情况，以此加强对社会单位责任人的监督和管理。【思考二】发生火灾，消防部门应负多大的责任？火灾发生后，不管你消防部门是否按规定实施了消防监督，发生了火灾，消防部门总脱不了干系，最先被追究行政责任的一定是消防部门。公共消防设施建设、消防规划、消防宣传教育、城中村消防安全问题等等都不是消防部门一家之力所能承担的。这些本应当是由政府、主管部门、单位和社会组织共同承担的工作职责，最综变成了一家之谈。角色的错位、肩负的无限责任成立了消防部门无法承受之重。这种“做不做都有错、做多错多”的现象导致的直接后果就是消防监督人员逐渐丧失了开展监督检查工作的积极性，消防部门的监督执法职能无法有效发挥。如何做到责权统一，就必须要科学定位公安消防机构职能，确立公共行政、有限行政、依法行政、公开行政的现代管理理念，充分认识到执法监督只是社会消防管理的有限手段之一，只靠监督执法，良好的消防安全环境不可能建立。【思考三】如何构筑有效的火灾防范网络？随着现