冠心病(心绞痛)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)定义因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。尽管冠心病中绝大多数（90%以上）是由粥样硬化病因引起，但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形等所致。因此，有些学者提出了冠心病的新概念，即冠状动脉结构或功能异常，引起冠状动脉狭窄、痉挛或闭塞，造成心肌缺血或梗死的一组临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronaryheartdisease,CHD）。流行病学冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因，国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。我国冠心病发病率近10年增加了2-3倍,急性心肌梗塞10年增加2倍以上，发病总趋势是北方高于南方，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。病因年龄与性别：好发于中老年人，男性多于女性饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素发病机理各种致病因素血管壁内皮细胞损伤脂质渗入血小板释放↑TXA2、5-HT↑，PGI↓动脉壁通透性↑，内膜增厚纤维化、钙化、溃疡、血栓形成病理解剖与病理生理内膜水肿和脂纹形成纤维斑块斑块破裂、出血、血栓形成临床类型隐匿性冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，心肌无组织形态学改变心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变心肌梗死：为冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死所引起缺血性心脏病中的心力衰竭和心律失常：由长期心肌缺血，导致心肌纤维化引起猝死型：因原发性心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致心绞痛定义是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。心肌缺血、缺氧发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作病理解剖冠状动脉狭窄发生率左前降支(LAD)右冠状动脉(RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上左主干左旋支右冠左前降临床表现1症状：发作性胸痛或胸部不适感2部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先发生在心窝部、左肩、喉头，然后至左前胸的。3性质：胸痛呈压迫感、压榨感，憋闷感，窒息感放射到左臂或前臂尺侧、后背部、牙齿和颈部等4诱因：劳累、情绪激动、精神负荷加重等可诱发5持续时间：短则1-2分钟，多则15-20分钟，以3-5分钟居多6缓解：舌下含服硝酸甘油可迅速中止或减轻症状实验室和其它检查一、心电图(ECG)1.静息心电图2.心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常3.心电图负荷试验4.24小时动态心电图（Holter）5.次极量运动:(190-年龄)×85%的最高心率阳性标准:①出现典型心绞痛②严重心律失常③SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9KPa(210mmHg)④ST段压低≧0.01mV，持续0.08s实验室和其它检查二、放射性核素检查1.心肌显像及负荷试验2.心腔造影三、冠状动脉造影（CAG）四、血管内超声显像和血管镜检查实验室和其它检查一、劳力性心绞痛临床分型-1劳力型心绞痛分级标准(加拿大心血管学会)Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼时或情绪激动后Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，甚至休息时亦发作临床分型-11稳定劳力型心绞痛：①病程在一个月以上②疼痛由体力劳动、情绪激动及其它增加需氧量的情况所诱发，即与心肌耗氧量有固定关系③发作的持续时间和程度相对固定④胸痛发作在劳力时，经休息或含硝酸甘油后可迅速缓解2初发劳力型心绞痛：①病程在一个月以内②年龄相对较轻③心绞痛阈值变异性较大④临床表现可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻微劳力或休息时频发的严重型3恶化劳力型心绞痛：①稳定劳力型心绞痛在短时间内发作频繁，持续时间长，疼痛程度加重②活动耐量明显降低③休息与睡眠时也可发作④休息也不一定能缓解⑤硝酸甘油用量增加⑥发作时有心电图明显的缺血型ST-T改变⑦发作后无血清学变化4卧位型心绞痛：①夜间第一次发作多在平卧后1~3小时内，发作时均需立即坐起或站立②白天平卧尤其是餐后平卧也易诱发③胸痛发作剧烈且持续时间长④发作前均有心肌耗氧量指标的增加⑤发作时心电图可见ST段明显降低二、自发性心绞痛特征：胸痛发作与心肌需氧量无明显关系。①无诱因；②时间长；③程度重，对硝酸甘油疗效差1变异型心绞痛：①多于午夜到凌晨或休息时和轻微活动时发作②多在同一时期呈周期性发作③发作时心电图可见ST段暂时抬高，T波高耸④发作时常伴心律失常⑤发作前一般无心肌耗氧量指标的增加⑥冠脉造影显示冠脉正常者约占20%临床分型-22自发型心绞痛：指除变异型心绞痛以外的一切痉挛性心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系。发作特点类似变异型心绞痛，只是发作时疼痛较轻，持续时间较短，心电图表现为ST段压低T波倒置。3梗死后心绞痛：指急性心肌梗死24小时后至1个月内发生的心绞痛。三、混合性心绞痛：①劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛②心肌耗氧量增加或单纯心肌供血突然减少或两种因素并存均可诱发③诱发心绞痛的阈值可变性较大④运动耐量可变性大⑤白天以劳力型心绞痛为主，夜间以自发型发作⑥发作时缺血的部位都相同四、不稳定型心绞痛：包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、卧位型心绞痛和自发性心绞痛。临床分型-3诊断：典型的心绞痛发作特点心绞痛的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态心电、核素检查、冠状动脉造影诊断与鉴别诊断鉴别诊断：心血管神经官能症:▲胸痛为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地吸一口大气或作叹息性呼吸▲胸痛部位多在左乳下心尖部或经常变动▲含硝酸甘油多无效▲常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱等症状▲心电图常无变化▲多见于青年女性或更年期女性诊断与鉴别诊断急性心肌梗死疼痛更加剧烈、持续时间更长，含硝酸甘油多不缓解，有特异性心电图表现和血清酶学的变化。其它疾病引起的心绞痛肋间神经痛▲本病疼痛常累及1~2肋间，但并不一定局限在胸前▲为刺痛或灼痛▲多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛不典型疼痛出现胃痛，牙痛，颈部及后背痛等要注意排除其他系统病变。目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量A.硝酸甘油片C.亚硝酸异戊酯B.硝酸异山梨醇酯D.镇静剂治疗二、缓解期的治疗1硝酸酯制剂：①扩张血管平滑肌：进入平滑肌细胞分解为无机硝酸盐，再进一步生成NO（血管内皮舒张因子），能增加NO而恢复血管舒张功能。②改善心肌缺血：直接扩张冠脉缓解冠脉痉挛；扩张周围动静脉，减低室壁张力与充盈压，从而减轻心脏前后负荷；增加舒张期冠脉灌注，改善心内膜下缺血；促进血管内皮合成前列环素及机制血栓素的释放；降低血压，但可反射性引起心率增加。治疗常用制剂副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。药品一次用量用法起效时间持续时间硝酸甘油片0.6~1.8mg舌下含服1~3分钟10~30分钟硝酸甘油注射液5~10μg/分静脉滴注滴注期间消心痛片（硝酸异山梨酯）5~10mg舌下含服3~5分钟60~90分钟消心痛注射液（异舒吉）10~20mg/h静脉滴注滴注期间鲁南欣康（单硝酸异山梨酯）20~40mg静脉滴注8~12小时2β受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作常用制剂：普奈洛尔（心得安）20-80mg,2-4次/日美托洛尔（倍他乐克）12.5-25mg，2-3次/日阿替洛尔（氨酰心安）50-200mg，1-2次/日比索洛尔（康可）10mg，1次/日索他洛尔（心得怡）10-20mg，1-2次/日3钙通道阻滞剂①抑制钙离子进入细胞内②抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。③用于变异型心绞痛的治疗。临床应用的钙拮抗剂特性药物常用剂量作用时间副作用硝苯地平即刻:30-90mg,口服,1次/日缓慢释放：30-180mg,口服短效低血压、眩晕、颜面潮红、恶心氨氯地平5-10mg,1次/日长效头痛、水肿非洛地平5-10mg,1次/日长效头痛、水肿尼莫地平10-20mg,3次/日短效头痛、水肿尼群地平20-40mg,1-2次/日中效头痛、水肿硫氮卓酮即刻释放：30-80mg,4次/日短效低血压、眩晕、颜面潮红、心动过缓、水肿缓慢释放：120-320mg,1次/日长效异搏定即刻释放：80-160mg,3次/日短效低血压、心肌抑制、心衰竭、水肿、心动过缓缓慢释放：120-480mg,1次/日长效4血小板抑制剂及抗凝剂①阿司匹林:通过抑制血小板内环氧化酶乙酰化，对抗血小板聚集。75~300mg/d②双嘧达莫（潘生丁）：抑制血小板聚集，扩张冠状动脉75~150mg/d③噻氯匹定（抵克利得）：ADP受体拮抗剂250~500mg/d④蝮蛇抗栓酶：能降血脂、降低血粘度、溶栓、扩血管；0.25~0.75U/次，加入生理盐水中静点。⑤低分子肝素，5000U/次，qd,ih⑥氯吡格雷（波立维）新一代ADP受体拮抗剂，75mg/日，需要快速起效时，使用负荷剂300-600mg稳定型心绞痛药物治疗的选择原则★心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后★阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件★β-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物★硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率★短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件★缓慢型心率失常者不宜选用β受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂★严重外周血管病伴休息时缺血症状者应避免使用β-受体阻滞剂和钙拮抗剂三、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)四、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)