等级医院评审院感标准解读

卫卫卫卫生部生部生部生部医医医医管司管司管司管司名称名称名称名称章章章章节节节节条条条条款款款款核心条目核心条目核心条目核心条目（（（（重点重点重点重点★★★★））））第一章第一章第一章第一章医院功能任务医院功能任务医院功能任务医院功能任务1111666631313131333333334444第二章第二章第二章第二章医院服务医院服务医院服务医院服务1111888833333333383838385555第三章第三章第三章第三章患者安全患者安全患者安全患者安全11111010101025252525262626264444第四章第四章第四章第四章医疗质量安全管医疗质量安全管医疗质量安全管医疗质量安全管理与持续改进理与持续改进理与持续改进理与持续改进11112727272716316316316337937937937927272727第五章第五章第五章第五章护理管理与质量护理管理与质量护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进持续改进持续改进1111555530303030535353532222第六章第六章第六章第六章医院管理医院管理医院管理医院管理111111111111606060601071071071076666合计合计合计合计66666767676734234234234263663663663648484848三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则评审结果表达方式评审结果表达方式评审结果表达方式评审结果表达方式评审结果表达方式评审结果表达方式评审结果表达方式评审结果表达方式
评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。Ａ--优秀Ｂ--良好Ｃ--合格Ｄ--不合格Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。4aaaabbbbccccdddd优秀优秀优秀优秀良好良好良好良好合格合格合格合格不合格不合格不合格不合格达标率达标率达标率达标率≥≥≥≥90%90%90%90%达标率达标率达标率达标率≥≥≥≥80%80%80%80%达标率达标率达标率达标率≥≥≥≥60%60%60%60%达标率达标率达标率达标率≤≤≤≤60%60%60%60%有持续改进有持续改进有持续改进有持续改进措施落实措施落实措施落实措施落实PDCAPDCAPDCAPDCA有监管有结果有监管有结果有监管有结果有监管有结果PDCPDCPDCPDC能有效执行能有效执行能有效执行能有效执行PDPDPDPD有制度有制度有制度有制度、、、、规规规规章章章章、、、、流程流程流程流程仅仅仅仅PPPP或全无或全无或全无或全无医院评审标准医院评审标准医院评审标准医院评审标准医院评审标准医院评审标准医院评审标准医院评审标准项目项目项目项目类别类别类别类别第一至第六章基本标准第一至第六章基本标准第一至第六章基本标准第一至第六章基本标准其中其中其中其中：：：：核心标准核心标准核心标准核心标准CCCC级级级级BBBB级级级级AAAA级级级级CCCC级级级级BBBB级级级级AAAA级级级级甲等甲等甲等甲等≥≥≥≥90%90%90%90%≥≥≥≥60%60%60%60%≥≥≥≥20%20%20%20%100%100%100%100%≥≥≥≥70%70%70%70%≥≥≥≥20%20%20%20%乙等乙等乙等乙等≥≥≥≥80%80%80%80%≥≥≥≥50%50%50%50%≥≥≥≥10%10%10%10%100%100%100%100%≥≥≥≥60%60%60%60%≥≥≥≥10%10%10%10%卫卫卫卫生部生部生部生部医医医医管司管司管司管司医院感染十项内容医院感染十项内容医院感染十项内容医院感染十项内容（（（（医院感染十项内容医院感染十项内容医院感染十项内容医院感染十项内容（（（（20122012201220122012201220122012版版版版））））版版版版））））
建立医院感染管理组织体系
建立健全医院感染管理各项制度
全员感控知识培训与教育
医院感染监测与管理
重点环节、重点人群的感染预防的干预
多重耐药菌（MDRMDRMDRMDR）的感染控制
工作人员的手卫生与评估
规范围手术期抗菌药物的预防性使用
医院感染暴发与处置
全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.14.20.1.14.20.1.14.20.1.14.20.1.14.20.1.14.20.1.14.20.1.1建立组织负责院感工作建立组织负责院感工作建立组织负责院感工作建立组织负责院感工作建立组织负责院感工作建立组织负责院感工作建立组织负责院感工作建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上；设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责；临床有兼职小组；院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级部门与院感的有关要求，制定计划并落实。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。B，符合符合符合符合C，，，，并并并并有院科两级监督检查，定期开会分析、反馈与改进；对上级检查中发现的问题，及时整改，并调整计划与内容。A，符合符合符合符合B，，，，并并并并院科两级机构健全，人员配置满足临床需要；无重大医院感染责任事故。【Ｃ】1．有医院感染管理部门,独立设置且为一级科室。按照200~250张实际使用床位至少配备1名专兼职人员，必须配备临床医疗、护理、微生物检验人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职人员须经省质控中心培训，考试合格方可上岗。。2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3．临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量控制人员。4．有上述组织的工作制度与职责。5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6．各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。安徽省评审要点安徽省评审要点安徽省评审要点安徽省评审要点安徽省评审要点安徽省评审要点安徽省评审要点安徽省评审要点4.20.1.24.20.1.24.20.1.24.20.1.24.20.1.24.20.1.24.20.1.24.20.1.2有相应的规章制度并落实有相应的规章制度并落实有相应的规章制度并落实有相应的规章制度并落实有相应的规章制度并落实有相应的规章制度并落实有相应的规章制度并落实有相应的规章制度并落实C依据法规，不断修订与完善制度；有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实；院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点；全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求，并执行。B，符合符合符合符合CCCC，，，，并并并并主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导，保障落实；院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量改进。A，符合符合符合符合BBBB，，，，并并并并持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。有培训计划有培训计划有培训计划有培训计划、、、、大纲和教材大纲和教材大纲和教材大纲和教材，，，，实施全员培训实施全员培训实施全员培训实施全员培训有培训计划有培训计划有培训计划有培训计划、、、、大纲和教材大纲和教材大纲和教材大纲和教材，，，，实施全员培训实施全员培训实施全员培训实施全员培训C有针对各类人员的培训计划、大纲和内容；有培训责任部门，有培训及考核；相关人员掌握相关知识与技能。B，符合C，并落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。A，符合B，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后院感防控知识与技能达到岗位要求。开展目标和全院综合性监测开展目标和全院综合性监测开展目标和全院综合性监测开展目标和全院综合性监测开展目标和全院综合性监测开展目标和全院综合性监测开展目标和全院综合性监测开展目标和全院综合性监测C有监测计划，有目标、全院监测，监测范围符合《监测规范》要求；开展现患调查；科室开展相应的监测，并有记录；监测覆盖全部院感监测项目，并有记录。B，符合C，并有监测记录及分析报告，有失控原因、处理方法及影响因素分析；主管部门对数据来源、真实性及可靠性进行追踪分析、直接与反馈，对问题进行整改。A，符合B，并医院信息系统能对院感危险因素监测分析，结果用于支持防控决策，并取得效果。感染高危因素有具体防控措施并实施感染高危因素有具体防控措施并实施感染高危因素有具体防控措施并实施感染高危因素有具体防控措施并实施感染高危因素有具体防控措施并实施感染高危因素有具体防控措施并实施感染高危因素有具体防控措施并实施感染高危因素有具体防控措施并实施((((((((★★★★★★★★))))))))C有重点环节、人群与高危因素监测并落实；有对感染高风险科室的评估，并制定针对性的措施；对ICU的CRBSI、VAP、UTI的监测（工作量、率、追踪）；有对下呼吸道、手术部位、尿管、血管、皮肤软组织等主要感染部位的相关制度与防控措施并实施。B，符合C，并科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施；定期指导、对存在问题及时反馈并整改。A，符合B，并SSI按手术风险分类，年手术量、SSI数据来源追踪；对重点环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效；信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测分析，满足临床需要，支持医院决策并取得实效。有院感暴发报告流程与处置预案有院感暴发报告流程与处置预案有院感暴发报告流程与处置预案有院感暴发报告流程与处置预案有院感暴发报告流程与处置预案有院感暴发报告流程与处置预案有院感暴发报告流程与处置预案有院感暴发报告流程与处置预案C有院感暴发报告流程与处置预案；有多种途径与渠道，及时获得院感信息；有控制院感暴发的有效措施；按要求上报暴发事件；相关人员对院感暴发报告流程与处置预案知晓率达到100%。B，符合C，并有演练方案并进行演练；对演练有评价，对存在问题有改进，有资料可查。A，符合B，并对暴发上报流程及处置预案及时修订；对存在问题所采取的改进措施和成效有追踪。执行手卫生规范执行手卫生规范执行手卫生规范执行手卫生规范，，，，实施依从性监管实施依从性监管实施依从性监管实施依从性监管执行手卫生规范执行手卫生规范执行手卫生规范执行手卫生规范，，，，实施依从性监管实施依从性监管实施依从性监管实施依从性监管C定期开展手卫生知识与技能的培训，有记录；手卫生设施种类、数量、位置、用品等符合《手卫生规范》要求；医务人员手卫生知晓率100%。B，符合C，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。A，符合B，并医务人员手卫生依从性≥95%，洗手方法正确率≥95%。MDROsMDROsMDROsMDROsMDROsMDROsMDROsMDROs院感控制实施监管与改进活动院感控制实施监管与改进活动院感控制实施监管与改进活动院感控制实施监管与改进活动院感控制实施监管与改进活动院感控制实施监管与改进活动院感控制实施监管与改进活动院感控制实施监管与改进活动((((((((★★★★★★★★))))))))C有MDROs院感防控制度与措施；有有效落实的具体制度，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等；根据耐药菌监测情况，加强抗菌药物监管，落实抗菌药物的合理使用；有落实MRSA或VRE的控制措施。B，符合C，并有MDROs感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性及时反馈，并方便查询；有主管部门的检查，并有相应的改进措施。A，符合B，并MDROs感染控制有效，抗菌药物使用合理；细菌室能满足对MDROs检测及抗菌药物敏感性、耐药模式及同源性分析的需求。有多部门参与的有多部门参与的有多部门参与的有多部门参与的有多部门参与的有多部门参与的有多部门参与