外科学 第八版 腹外疝

外科学腹外疝黄志勇华中科技大学同济医学院附属同济医院•体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位•腹内脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙疝(Hernia)腹外疝腹内疝基本概念第23章腹外疝•精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，脐血管穿过脐环，手术切口愈合不良，年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、举重、腹水、婴儿啼哭等腹内压力增高腹壁强度降低病因第23章腹外疝•是疝突向体表的门户•壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋•进入疝囊的腹内脏器或组织•疝囊以外的各层组织疝环疝囊疝内容物疝外被盖病理解剖第23章腹外疝疝环疝内容物疝囊疝外被盖腹外疝病理解剖第23章腹外疝易复性难复性嵌顿性绞窄性特殊类型能自由进出粘连、巨大疝、滑动性疝疝内容物被卡住，不能还纳嵌顿性疝的进一步发展，出现动脉血运障碍Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿临床类型第23章腹外疝•疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝易复性疝左腹股沟斜疝第23章腹外疝巨大疝滑动性疝：盲肠成为疝囊的一部分•疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝难复性疝第23章腹外疝•疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝。嵌顿性疝第23章腹外疝•嵌顿性疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死。绞窄性疝坏死的肠管第23章腹外疝腹腔内的肠管已坏死肠管壁疝(Richter疝)逆行性嵌顿疝特殊类型第23章腹外疝腹内脏器在腹股沟区突出者，称腹股沟疝。下界：腹股沟韧带内界：腹直肌外侧缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线依据疝囊突出部位可分为：斜疝：由内环突出，约占95%直疝：由直疝三角突出，约占5%腹股沟疝第23章腹外疝腹外斜肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁层腹股沟区解剖层次第23章腹外疝•即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙•即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙•皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌•腹横筋膜和腹膜•腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘•腹股沟韧带和腔隙韧带内口外口前壁后壁上壁下壁腹股沟管解剖第23章腹外疝上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带后壁：腹横筋膜和腹膜外口内口腹股沟管解剖前壁之腹外斜肌腱膜前壁之外1/3的腹内斜肌第23章腹外疝•由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。•由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环，很少进入阴囊。斜疝直疝腹壁下动脉直疝三角腹股沟管内环腹股沟斜疝与直疝第23章腹外疝•睾丸下降后，未闭锁的鞘突成为先天性斜疝的疝囊•与腹股沟区解剖薄弱或缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全、弓状下缘位置偏高有关先天性斜疝后天性斜疝及直疝发病机制第23章腹外疝•腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，增加腹压时肿块不能突出•疝块不能完全回纳，滑动性疝尚有消化不良、便秘等症状易复性斜疝难复性斜疝临床表现和诊断第23章腹外疝•常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴疼痛及触痛，可伴有肠梗阻表现•嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状•多见于年老体弱者，直立时腹股沟肿物在直疝三角呈半球形突出，平卧后多能自行消失。很少进入阴囊，极少嵌顿绞窄性疝腹股沟直疝嵌顿性疝临床表现和诊断第23章腹外疝斜疝直疝多见于儿童及青壮年多见于老年经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，很少进入阴囊椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽疝块不再突出疝块仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧较多极少发病年龄突出途径疝块外形回纳疝块后压住深环精索与疝囊的关系疝囊颈与腹壁下A的关系嵌顿机会斜疝与直疝的鉴别第23章腹外疝睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐睾急性肠梗阻鉴别诊断第23章腹外疝鞘膜积液示意图睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液透光试验第23章腹外疝◆1岁以下的婴儿◆年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者◆部分嵌顿性疝估计肠袢尚未绞窄坏死者§嵌顿在３一４h内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征§年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者非手术疗法治疗第23章腹外疝◆疝囊高位结扎◆传统疝修补术前壁修补：Ferguson法后壁修补：Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法◆无张力疝修补术◆经腹腔镜疝修补术手术治疗第23章腹外疝对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮对于成人，仅此治疗是不彻底的，只用于绞窄性疝有肠坏死造成局部严重感染者，需择期行修补手术疝囊高位结扎！必须要高位（显露腹膜外脂肪）。适合于婴幼儿斜疝、绞窄性疝（局部感染重）第23章腹外疝Ferguson法腹内斜肌腹股沟韧带精索在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例第23章腹外疝Bassini法腹股沟韧带腹内斜肌精索提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。第23章腹外疝McVay法耻骨梳韧带腹内斜肌精索精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上适用于后壁薄弱严重病例，还可用于股疝修补第23章腹外疝提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。Halsted法Shouldice法第23章腹外疝传统的疝修补术：缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点无张力疝修补术：用修补材料（人工高分子材料网片）加强薄弱区优点：术后疼痛轻、恢复快、复发率低缺点：价格较贵，对材料要求较高（逐步普及）经腹腔镜疝修补术：优点：创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低，可同时处理双侧疝缺点：需全身麻醉、手术费用高，临床应用较少手术治疗第23章腹外疝传统疝修补术无张力疝修补术创伤大小复发率10～15％低于1％疼痛感较剧烈小（大部分不必用止痛药）疼痛时间3月～1年半当天即可下床术后局部牵拉感明显影响正常生活无恢复正常工作3周休息，3个月轻体力劳动1周后基本恢复正常工作手术前后禁忌证较多很少应用趋势已逐渐淘汰已广泛应用无张力疝修补术的优点第23章腹外疝平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，不适合较大的疝囊。腹股沟疝的无张力疝修补术第23章腹外疝疝环填充式无张力疝修补术（Rutkow手术）使用一个锥形网塞置入已返纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。但不适合很大的疝囊，如伞形补片移位可致疝复发，异物感明显腹股沟疝的无张力疝修补术第23章腹外疝PHS疝修补术下片类似于腹腔镜修补，加强后壁；中间的连接部起到填充疝环的作用；上片类似于Lichtenstein修补，加强后壁。起到多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布腹股沟疝的无张力疝修补术第23章腹外疝经腹腔镜疝修补术用腹腔镜在腹壁肌层后方，腹膜之前置一补片，达到修补后壁的作用。但需全麻手术，手术费用高。腹股沟疝的无张力疝修补术第23章腹外疝◆原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术◆如肠管尚未坏死，可还纳至腹腔，按一般易复性疝处理◆如肠管已坏死，则应切除该段肠管并行一期吻合◆如患者情况不允许，则可暂作肠外置，7～14天后再行肠切除吻合嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则第23章腹外疝手术注意事项(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内(4)凡施行肠切除吻合术的患者，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则第23章腹外疝•疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoralhernia)股疝第23章腹外疝上口为股环下口为卵圆窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉腹股沟韧带腔隙韧带股静脉股环股管解剖概要第23章腹外疝腹股沟韧带下方，卵圆窝处可复性肿块容易嵌顿，嵌顿物为肠管时引起肠梗阻临床表现第23章腹外疝腹股沟斜疝脂肪瘤肿大淋巴结大隐V曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿鉴别诊断第23章腹外疝McVay修补法（最常用）直接缝合及时手术治疗！将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环治疗第23章腹外疝◆切口疝§病因：各种原因所致的腹壁切口愈合不良，最常见于下腹正中切口§临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现。肿块通常在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。可伴有消化不良、不全肠梗阻表现。检查可扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘§治疗：以手术修补为主，细致缝合各层。疝大者可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补其他腹外疝第23章腹外疝切口疝第23章腹外疝◆脐疝§病因：有小儿脐疝和成人脐疝之分，小儿脐疝是由于脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝多发于中年经产妇女、孕妇或肝硬化腹水者。§临床表现：小儿脐疝多属易复性，啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失。疝囊颈一般不大，极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。§治疗：除嵌顿或穿破等紧急情况外，小儿2岁之前可采取非手术疗法。满2岁后，如脐环直径还大于1.5cm，则可手术治疗。原则上，5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。成人脐疝应采取手术疗法。脐疝手术修补的原则是切除疝囊，缝合疝环；必要时可重叠缝合疝环两旁的组织。其他腹外疝第23章腹外疝脐疝第23章腹外疝◆白线疝§发生于上腹壁正中线。表现为上腹正中肿块，部分病人伴有消化不良症状。回纳后可在白线区扪及空隙。疝块较小而无明显症状者，可不必治疗；症状明显者可行手术。其他腹外疝第23章腹外疝