社区高血压管理(林金秀)

大会嘉宾介绍林金秀教授医学博士，博士生导师享受国务院政府津贴福建医科大学附属第一医院心内科主任福建省高血压研究所副所长国际高血压学会成员中国高血压联盟常务理事，副秘书长中华医学会心血管分会高血压学组成员中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员福建省心血管分会副主任委员兼高血压学组组长中华心血管病杂志编委心脑血管慢病综合管理─高血压社区管理福建医科大学附属第一医院心内科福建省高血压研究所林金秀慢性非传染性疾病（NCD）•慢性非传染性疾病（慢病，NCD）包括心血管疾病、卒中、癌症、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病等。•NCD已成为威胁全球人类健康的的第一位死亡杀手，全球近3/4的成人死亡与NCD密切相关。NCD在中国•在中国NCD疾病负担尤其显著，NCD占所有疾病负担的68.6%，2010年至2030年间，预计因NCD发病及死亡导致的总人年数的损失将会大幅上升。•未来十年是中国防控NCD流行的关键十年。寻找NCD防治的突破口，切入NCD防治具有重要意义。••所有NCD负担中，心血管疾病(心梗和中风)比重将超过50%•高血压是心血管疾病最重要的、可控的危险因素。（2／3中风和1／2冠心病与高血压密切相关）我国高血压的负担•高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压；•高血压是我国心脑血管病发生和死亡的第一危险因素；•我国每年心血管病死亡350万人，其中至少一半与高血压有关；•我国每年高血压医药费400亿元；高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏运动心脑血管病发生高血压、糖尿病、高脂血症的高危人群0级预防一级预防二级预防构建心脑血管病三级防治线社区医生的作用?政府主导专家指导媒体引导社会督导社区是主战场医生是生力军群防群治，实现个体化治疗•截至2010年底各地已管理3553.8万高血压患者•《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70%治未病之病0级预防易发生高血压人群•正常血压高值者：130～139和/或80～89mmHg•口味重（高盐摄入）•肥胖人群•40岁以上男性，50岁以上女性•有高血压家族史•精神紧张•DM患者知晓你的血压•建立首诊测血压•建立每个人健康档案（40岁以上每年测血压一次）•提倡每家一台血压计•诊室血压：＜140／90mmHg•动态血压：24小时＜130/80mmHg白天＜135/85mmHg夜间＜120/70mmHg•家庭自测血压：＜135/85mmHg血压水平的定义和分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥160≥100单纯收缩期高血压≥14090注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。和和/或和/或和/或和/或和/或和高血压非药物治疗措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至1.日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用2.建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。3.用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg规律运动强度：中等量；每周3～5次；30分钟左右。1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2.应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg合理膳食营养均衡；1.食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。2.少吃或不吃肥肉和动物内脏。3.其它动物性食品也不应超过1-2两/日。4.多吃蔬菜、每日400，水果。5.每人每周可吃蛋类5个。6.适量豆制品或鱼类；奶类每日。8～-14mmHg控制体重BMI（kg/m2（24;腰围：男性；女性。1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量，3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。5～-20mmHg/减重戒烟彻底戒烟；避免被动吸烟。1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。---限制饮酒每天白酒1两、葡萄酒2两、啤酒5两1.宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。2.高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。3.酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。2～-4mmHg实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基本项目•血生化•全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容•尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）•心电图•血生化；•全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；•尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）•心电图－推荐项目•超声心动图•颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）•C反应蛋白（高敏感）•微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）•尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）•眼底检查•胸片•24小时动态血压监测(ABPM)•超声心动图•颈动脉超声•餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）•同型半胱氨酸•尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）•尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）•眼底•胸片•脉搏波传导速度（PWV）•踝臂血压指数（ABI）加入：•24小时动态血压监测•同型半胱氨酸•脉搏波传导速度（PWV）•踝臂血压指数（ABI）去掉：•C反应蛋白（高敏感）影响高血压患者心血管预后的重要因素·高血压（1-3级（·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L（和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L（·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL（或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL（或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL（·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄50岁（·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm（或肥胖（BMI≥28kg/m2（·高同型半胱氨酸10mol/L-心血管危险因素•去掉：缺乏体力活动、CRP影响高血压患者心血管预后的重要因素·左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用（·踝/臂血压指数0.9（*选择使用（·估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2（或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL（，女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官损害（TOD（•去掉：X线诊断LVH影响高血压患者心血管预后的重要因素·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%-伴临床疾患•糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列高血压患者心血管风险水平分层血压(mmHg)1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP≥180或DBP90~99DBP100~109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史一级预防千里之行始于足下：慢病防控从危险因素四达标做起•血压达标：＜140／90mmHg•血糖达标：＜7.0mmol／L•LDL-C达标：＜2.6mmol／L•BMI达标：＜25.0Kg／m2强化4P医学理念•预防：Prevention•预测：Prediction•个体化：Personal•参与实践Practice高盐摄入交感兴奋RASS↑外周血管阻力↑CCB、α-BDβBACEI，ARB个体化•年龄：老年高血压:CCB、D中青年高血压：ARB/ACEI、β-B•体型:肥胖：D消瘦：ARB/ACEI、β-B•HR：＞80次／分：β-B、ARB/ACEI＜75次／分:CCB、D•血压类型：ISH：CCB、DIDH：ARB/ACEI、β-B•吸烟：β-B降压效果差常用降压药种类的临床选择分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、LVH（去掉：妊娠（无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠（Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。CCB、D高血压伴卒中140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。CCB、D高血压伴房颤140/90mmHgARB/ACEI、BB高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂、D高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90mmHgCCB降压联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂D-CCB+β阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。治疗目标值在达到140/90mmHg以下的达标水平后，进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。2005年2010年一般高血压患者140/90140/90高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压冠心病-13