外科学(总论)_王柏群_第十章围手术期处理

围手术期处理一附院李章红严于术前慎于术中善于术后概念一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，而且接受手术治疗的病人，难免会产生不同程度的心理压力。全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。第一节术前准备术前准备与病人疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按手术的期限性，手术分急症手术病情需要在最短时间内进行必要的准备、甚至争分夺秒地紧急手术，以抡救病人生命。限期手术手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久以延误手术时间，应在尽可能短的时间内作好术前准备择期手术可在充分的术前准备后进行手术。术前评估详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查，以便发现问题，估计病人的手术耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。病人的手术耐受力，可以归纳为二类：（一）耐受力良好。指外科疾病对全身的影响较少，或有一定影响，但易纠正；病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。这类病人，术前只要进行一般性准备。（二）耐受力不良。病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。这类病人需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。一般准备主要包括心理和生理两方面。心理准备手术的必要性；手术治疗可能达到的效果；手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，对病人应以恰当的言语和安慰的口气，对病人作适度的解释，取得病人的配合和信任。对病人家属应作详细的介绍包括手术的必要性及手术方式，术中术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面。生理准备主要指针对病人生理状态的准备，使病人能够在较好的状态下，安全渡过手术和术后的治疗过程。适应手术后变化的锻炼：生理习惯改变带来的变化。输血和补液：凡有水、电解质及酸碱失衡和贫血的，均术前予以纠正。同时备好术中用血。预防感染：提高机体抵抗力；无菌术；预防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性手术；癌肿手术；涉及心脏大血管的手术；植入人工材料手术；器官移植手术。热量、蛋白质和维生素：胃肠道准备：术前12小时禁食，术前4小时禁饮，防止呕吐室息，必要时胃肠减压。涉及胃肠道手术，术前1~2天进流汁饮食，如果施行的是结肠或直肠手术，应在术前一日晚及清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天开始口服肠道制菌药物。其他：手术前夜应检查确定各项准备工作。镇静、体温、月经、导尿、胃肠减压、义齿等。特殊准备营养不良营养不良的病人常伴有低蛋白血症。常易组织水肿，影响愈合；且抵抗力低下，易并发感染。如果低于30g/L则需输血浆、白蛋白予以纠正。高血压病人血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。对进入手术室血压急骤升高的病人，应于麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，抉择手术或延期手术。心脏病心脏病类型与手术耐受力有关。非紫绀型心脏病、风心、高心，心律正常无心衰趋势良好冠心病、房室传导阻滞销较差.须做充分的术前准备急性心肌炎、急性心梗、心衰甚差，除急症抢救外，推迟手术手术前准备的注意事项：长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。伴有重度贫血的病人，术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不须特别处理；如有房颤伴心室率快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能控制心室率在正常范围内。急性心梗、脑卒中病人6月内不宜行择期手术，6月后无心绞痛发作，可在良好监护条件下手术。心衰病人，最好在心衰控制3~4周后才作手术。呼吸功能障碍呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不全。凡有肺功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。术前准备应包括停止吸烟2周；应用支气管扩张剂；祛痰和使用抗生素；重度肺功能不全及合并感染，应控制感染后才能手术；急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后1~2周；肝疾病肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力；肝功能损害较严重或濒于失代偿者，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害表现有重度营养不良、腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手术。肾疾病对轻中度肾功能损害的病人，经过内科治疗，都能较好地耐受手术；重度损害者经透析处理后，可施行手术。轻7.5mmol/L—14.3mmol/L中14.6mmol/L—25mmol/L重25.3mmol/L—35.7mmol/L.糖尿病术前应控制血糖水平，纠正水、电解质失调和酸中毒，使用抗菌素。血糖在轻度升高状态。术前使用普通胰岛素控制血糖水平。术日滴注葡萄糖，按5：1加入胰岛素。术后每4~6小时测尿糖，如为++++用12单位，+++用8单位++用4单位+不用。凝血障碍病史、体检，术前检查。相应处理。下肢深静脉血栓形成的预防年龄大于40岁、肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术，长时间全身麻醉和血流学异常。预防性应用抗凝药。术后处理根据手术类型，病房相应准备；中小手术者，术后当日每隔断2~4小时测生命体征一次；大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，每30分钟测生命体征一次，并记录。病情不稳定，或特殊手术病人，送入ICU。卧位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。硬膜外麻醉和腰麻手术后，应平卧6小时，可减少麻醉后并发症如头痛的发生。胸部、腹部和颈部的手术，如病情许可，常采用半侧卧位，有利于呼吸和循环。腹腔有感染时，半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。颅脑手术后，以上身抬高15－30度的斜坡位较好，可减轻脑水肿的发生。脊柱或臀部手术后，常采用仰卧位或府卧位。活动和起床局麻下的一般性手术，只要病情充许，术后应尽量早的开始活动。重病人和大手术后的病人,次日即可在医护人员指导和帮助下，作深呼吸运动和四肢的伸屈运动，并逐步增加活动量和活动范围。无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。也可坐位时拍打病人背部，同时让病人用力咳嗽，有利于肺的膨胀。早期活动可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会，也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。饮食和输液禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500－3500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5％和10％的葡萄糖液补充。三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾3－4克，如有大量的额外丢失（如胃肠减压，胆瘘或胰瘘），应如数补入。术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。慢性失血伴贫血的病人,术后应继续给予输血，以保证手术的成功。缝线拆除引流物的处理疼痛麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，24小时内达到高峰，约持续48－72小时。疼痛的程度与手术的大小、部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅能影响病人的休息，不利于疾病的恢复，而且可能诱发一些并发症的发生。为了减少切口的疼痛，腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨胀受到影响，增加了肺部并发症的机会；会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈，可导致排尿困难。解除切口疼痛的方法很多，一般手术口服止痛药即可，大手术后的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，肛门手术后，应4－6小时用止痛剂一次。手术后4－5天，切口疼痛逐渐加重时，应想到切口感染的可能性。恶心、呕吐手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应，也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一，呕吐有阵发性腹痛时，应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性，如果无特殊情况，可给以适当的镇静剂或解痉药即可。腹胀手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应，也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一，呕吐有阵发性腹痛时，应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性，如果无特殊情况，可给以适当的镇静剂或解痉药即可。呃逆手术后发生呃逆多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有非常顽固。连续不断的呃逆，不仅影响病人的休息，对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。关于呃逆的处理，可首先试用针刺天突、鸠尾、内关及足三里等穴位，或压迫眶上神经或压迫眼球，有时可以凑效。也可给以安眠药，镇静药和解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。尿潴留多发生于肛门直肠和盆腔手术后的病人，全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛，后者是由于排尿反射受到抑制的结果。少数病人由于不习惯于卧床排尿，下腹膨胀有排尿感，但无法排出。处理方法：病情充许时，可协助病人改变姿势（或侧卧或立位）后排尿，也可于膀胱区进行理疗、热敷和按摩，以促进排尿。还可使用氨甲酰胆素，每次肌注0．25毫克。一般措施无效时，应在无菌操作下予以导尿，并留置尿管2－3天后拔除。术后并发症的处理术后并发症的处理术后出血切口感染切口裂开肺不张尿路感染课外思考题1.手术前病人的肠道准备2.手术后常见的并发症及处理原则