过敏性紫癜详解

过敏性紫癜儿科（一）张露霞查房目的熟悉过敏性紫癜的护理常规熟悉过敏性紫癜的病因、临床表现及治疗熟练掌握过敏性紫癜治疗后护理相关了解过敏性紫癜的康复护理了解过敏性紫癜的一些研究进展入院史•患儿，赵倩倩，女，11岁，学生，因“反复皮疹2周余”于2012年04月20日由门诊拟“过敏性紫癜”收住儿科，住院号471656。现病史•患儿2周余前出现皮肤瘀点、瘀斑，双下肢为主，无瘙痒，无腹痛、血便，无恶心、呕吐，无血尿、泡沫尿，无关节疼痛，无四肢活动障碍，伴少许咳嗽，无发热、抽搐。10天前入住我院儿科，诊断“急性呼吸道感染、过敏性紫癜”，予“氨苄西林舒巴坦抗感染及抗过敏”等治疗后好转出院。昨再发双下肢皮肤瘀点、瘀斑，双小腿为主，伴少许咳嗽、咳痰，无发热，无腹痛，无关节疼痛。为进一步诊治，来我院门诊，拟“过敏性紫癜”收住入院。既往史•患者既往一般,有过呼吸道感染病史；否认手术、外伤、中毒、输血等；否认药物、食物过敏史；否认“肝炎、肺结核”等传染病史及密切接触史；否认输血及血制品史；否认中毒史；否认肝、心、胆、肾等重大脏器疾病史；否认病死禽类接触史；否认H1N1病毒感染患者及疑似病人密切接触史。个人史•母孕时体健，否认放射性化学毒性物质密切接触史、否认孕期特殊用药史；患儿G1P1，足月顺产，出生时无产伤窒息史，无羊水污染；母乳喂养、按计划添加辅食，现为普食，无偏食；生长发育同正常同龄人，三个月会抬头、六个月会坐、周岁会独走；按计划接种卡介苗、乙肝疫苗等疫苗。家族史•父母体健，否认三代两系内类似疾病史及家族性遗传倾向疾病史。体格检查•神志清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽不红，颈软，未及淋巴结肿大，呼吸平，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，未及杂音及心包摩擦音，腹软，未及包块，肝脾肋下未及肿大，双下肢可见散在瘀点、瘀斑，鲜红色，高出皮面，压之不褪色，最大约1.0*0.6cm，无化脓破溃，局部无压痛，关节活动无障碍，神经体征阴性。治疗经过•4.20psg,西米，Vc，美洛等治疗辅助检查•白细胞绝对值5.9310E9/L，血红蛋白124g/L护理问题知识缺乏焦虑疼痛自我形象紊乱有感染的危险潜在并发症：有皮肤受损的危险、有出血倾向焦虑1、经常巡视病房，加强护患沟通，鼓励病人说出心里感受，评估焦虑的程度。2、与社会及家庭相互配合，从多方面给病人关心和心理支持。3、请治愈的同类病人进行现身说法，相互交流内心感受及护理中遇到的问题，消除恐惧焦虑。4、观察病人的情绪反应，及时给予指导和帮助。知识缺乏评估患者对自身疾病的了解程度建立良好的护患关系，多关心病人，鼓励其说出内心的感受与病人交流，及时了解其病情变化，帮助其分析有利条件和因素介绍各项检查目的和注意事项介绍疾病的日常相关护理科技名词定义其他名称：自限性急性出血症定义：由于病原体感染、某些药物作用、过敏等原因，体内形成IgA或IgG类循环免疫复合物，沉积于真皮上层毛细血管而引起血管炎。•过敏性紫癜又称亨-舒综合症（Henoch-Schonleinpurpura,HSP），是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见，男性较女性多见，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史。症状•过敏性紫癜表现为皮肤瘀点，多出现于下肢关节周围及臀部，紫癜呈对称分布、分批出现、大小不等、颜色深浅不一，可融合成片，一般在数日内逐渐消退，但可反复发作；病人可有胃肠道症状，如腹部阵发性绞痛或持续性钝痛等；可有关节疼痛；肾脏症状，如蛋白尿、血尿等，多见于儿童。临床表现•1．症状及体征•）前驱期症状发病前1～3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。•2）典型症状及体征临床上由于病变的部位不一而有不同的表现（1）皮肤症状：以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布大小不等的斑丘疹样紫癜为主，反复发作于四肢臀部，少数类及面和躯干部，皮损初起有皮肤瘙痒，出现小型荨麻疹、血管神经性水肿及多形性红斑（2）关节症状：可有单个或多发性游走性关节肿痛或关节炎，有时局部有压痛，多发生在膝踝、肘、腕等关节。儿童表现为行走困难，不敢屈膝。关节腔可有渗液，但不留后遗症。临床称关节型（3）消化道症状：约2/3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血严重者为血水样大便。临床称腹型。（4）肾脏症状：一般于紫癜2～4周左右出现肉眼血尿或镜下血尿蛋白尿和管形尿，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期。通常在数周内恢复重症可发生肾功能减退、氮质血症和高血压脑病。少数病例血尿蛋白尿或高血压可持续2年以上。临床称肾型。•2．常见并发症可有肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、出血性坏死肠炎、颅内出血、多发性神经炎心肌炎、急性胰腺炎、睾丸炎及肺出血等。肾炎症状肾炎症状大多在起病1月内出现，部分可迟至3～6个月甚至2年以上。主要临床表现如下：1.血尿为肉眼或镜下血尿，可持续或间隙出现，且在感染或紫癜发作后加剧。多数病例伴有不同程度蛋白尿。2.蛋白尿程度轻重不一，不一定和血尿严重度成比例，蛋白尿大多为中等度，血浆蛋白水平下降程度较蛋白尿严重度为明显，可能蛋白除了肾脏漏出外，还从其他部位如胃肠道、皮下组织等漏出。部分病例可表现为肾病综合征或急性肾炎综合征。后者浮肿、高血压相对不明显。3.高血压一般为轻度高血压，明显高血压者多为预后不良。4.其他少数病人有浮肿，大多为轻度，急性期浮肿者常有血压上升，表示病变较广泛。•多数过敏性紫癜患者发病前1-2周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型临床表现。依其症状、体征不同，可分为如下几种类型：1、单纯型是最常见类型。主要表现为皮肤紫癜，复发生、对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少累及。紫癜常成批反呈深红色，按之不褪色，可融合成片形成瘀斑，数日内变成紫色、黄褐色、淡黄色，经7-14日逐渐消退。2、腹型除皮肤紫癜外，因消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累，而产生一系列消化道症状及体征（约2/3患者发生），如：恶心、呕吐、呕血、腹泻及粘液便、便血等。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。在幼儿可因肠壁水肿、蠕动增强等而致肠套叠。腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜之前。•3、关节型•除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现（约1/2患者有关节症状），多发生于膝、踝、腕、肘等大关节，关节肿胀一般较轻，呈游走性，反复发作，经数日而愈，不遗留关节畸形4、肾型病情最为严重，发生率高达患者12%-40%。除皮肤紫癜外，因肾小球毛细血管炎性反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿。肾脏症状可出现于疾病的任何时期，但以紫癜发生后一周多见。一般认为尿变化出现愈早，肾炎的经过愈重，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）、肾病综合征（尿蛋白3.5g/d、低血浆白蛋白血症30g/L、水肿、血脂升高），甚至肾功能衰竭，过敏性紫癜所引起的这些肾脏损害称为过敏性紫癜性肾炎。5、混合型除皮肤紫癜外，其他三型中有两型或两型以上合并存在。6、其它除以上常见类型外，少数该病患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管，而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿、中枢神经系统相关症状、体征。诊断标准血常规的检查：血细胞轻中度增高嗜酸细胞正常或者增高，出血量可多贫血，出凝血时间血小板计数，血块收缩时间均正常。血沉：多数患者血沉增快抗“O”:可增高血清免疫球蛋白：血清lgA可增高尿常规：肾脏受累者尿中可出现蛋白红细胞或管型。血尿素氮及肌酐：肾功能不全者增高大便潜血：消化道出血时阳型毛细血管脆性试验：约半数患者阳性肾组织活检：可确定肾炎病变性质对治疗和预后的判定有指导意义。•病因•病因尚不清楚，可能由于某种致敏原引起的变态反应所致，但直接致敏原尚不明确。起病前常有由溶血性链球菌引起的上呼吸道感染，经1～3周潜伏期后发病。病理•基本病变为毛细血管壁的炎性反应，毛细血管的通透性增加，血浆及血细胞渗出，引起水肿及出血。小动脉及小静脉也可受累，小血管的周围有中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞，也可有嗜酸粒细胞的浸润及不同程度的红细胞渗出，受累血管的周围还可有核的残余及肿胀的结缔组织，小血管的内膜增生，并出现透明变性及坏死，使血管腔变窄，甚至梗塞，并可见坏死性小动脉炎。皮肤及胃肠道都可见上述改变，关节腔内多见浆液及白细胞渗出，但无出血，输尿管、膀胱及尿道粘膜可有出血，并常累及肾脏，紫癜性肾炎的病理变化轻重不等。发病机制有一下两类情况：1．速发型过敏反应：由致敏原与体内蛋白质结合，形成抗原。产生的IgE抗体吸附在肥大细胞上，释放出组胺及慢反应物质（SRS-A）。这类物质引起小动脉及毛细血管扩张，血管通透性增加。2．免疫反应：是由于抗原-抗体复合物的形成所致。这类可溶性、小分子的复合物可刺激嗜碱粒细胞释放组胺及5-羟色胺，也可沉着于血管壁及肾小球的基底膜上激活补体，引起组织损伤。治疗包括尽力找出过敏原因并加以避免；使用抗组胺药物如苯海拉明、异丙嗪、安其敏、扑尔敏等及糖皮质激素等。该病患者常见皮肤出血点，故心理较紧张，应安慰病人，介绍康复病例，使其树立战胜病魔的信心，应注意生活调节，急性期应卧床休息，少活动，因活动可加速血液循环，加重出血，缓解期经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒，应积极清除感染灶，防止上呼吸道感染，应避开一切过敏原，防治该病的诱发因素。饮食调节也很重要。•无特效疗法，急性期应卧床休息，寻找致敏因素，对可疑的食物或药物，应暂时不用，或对可疑的食物，在密切观察下，从小量开始应用，逐渐增加。1．设法除去致敏因素。2．单纯者可用复方芦丁、钙剂、维生素C、抗组治胺制剂。3．发热及关节炎可用皮质类固醇激素，但不能阻止肾脏侵犯，对顽固的慢性肾炎者可加免抑制剂。4．中医疗法：根据该病的临床症状辨证论治。常用西药1．抗过敏药物：息斯敏、扑尔敏、葡萄糖酸钙。2．降低血管通透性药物：安络血、芦丁、维生素C。3、血小板聚集抑制药：潘生丁4．肾上腺皮质激素：氢化可的松、强的松（泼尼松）、地塞米松。5．对于肾型或强的松治疗不佳者，还采用免疫抑制剂(如环磷酰胺、硫唑嘌呤等化疗药物)。肾上腺皮质激素治疗•肾上腺皮质激素对部分患儿有效，可改善症状，对腹痛伴便血及关节症状者疗效好，但不能防止复发，对肾炎往往疗效不佳，单纯皮肤紫癜者可不用。常采用强的松1～2毫克/公斤/日，分次口服，症状缓解后逐渐减量至停药，疗程一般为1～2周。腹痛便血严重或有脑出血者可用氢化可的松150～300毫克/日（5～10毫克/公斤/日），或地塞米松15～30毫克（1～2.5毫克/公斤/日）静脉滴注，肾脏受累呈肾病综合征表现时，按肾病综合征治疗。对症疗法1．关节肿痛者可用阿司匹林。2．腹痛者可用镇静剂，如鲁米那等，同时观察腹部有无肠套叠的体征。3．消化道出血者，量少时限制饮食，量多时禁食，亦可用普鲁卡因（应先做过敏试验，阴性者，方选用）作静脉封闭，用8～15毫克/公斤/日加入10%葡萄糖200毫升中静脉滴注，7～10日为一疗程。4．有感染者，尤其是链球菌感染时，可用青霉素等抗菌素控制感染。5．有肠寄生虫者，须待消化道出血停止后驱虫。6．有病灶者，如龋齿，鼻窦炎，扁桃体炎等应彻底治疗。7．一般可补充维生素C、P或钙剂等。8．出血量多，引起贫血者可输血。病情反复的处理由于体质的原因，过敏性紫癜患者易受环境变化的影响，如天气变冷、劳累、生气、感冒、饮酒、吃引起过敏的食物等，遇到这些情况常会导致病情加重，而且会反复发生。因此，在治疗过程中首先应积极避免这些情况，注意保暖，避免劳累、生气，防止感冒，不吃可能引起过敏的食物和药物；其次，在遇到病情反复的时候要查找原因，消除它们的影响；第三，要继续服用治疗过敏性紫癜的药