过敏性鼻炎

过敏性鼻炎的诊疗规范概述•过敏性鼻炎是指鼻腔粘膜的变异性疾病，是由IgE介导的1型变态反应，故又称变应性鼻炎，是多种免疫细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜非感染性疾病，可引起多种并发症。主要临床表现为患者常有阵发性喷嚏、清水样鼻涕，伴有不同程度的鼻塞和鼻痒。由于过敏性鼻炎具有多种免疫细胞的参与，患者常伴有不同程度的免疫力低下。目前治疗的药物较多，但根治率不高，大部分药物都是改善患者的症状，这也是目前基础和临床研究的热点。病因•1、吸入性过敏原：如室内外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮等多引起常年性发作，花粉常引起季节性发作；•2、食物性过敏原：如鱼、虾、蛋、奶、面粉、花生、大豆等；•3、药物性过敏原：如磺胺类药物、奎宁、抗生素等；•4、接触物：如化妆品、油漆、酒精等；•5、其他：某些细菌、病毒或毒素，物理因素如冷热变化等。发病机制•分为两个阶段•致敏阶段：当鼻粘膜接触到抗原后，经巨噬细胞吞噬处理，将抗原信息传递给免疫活性T、B淋巴细胞，在T淋巴细胞的辅助下，B淋巴细胞分裂增殖，转变为产生抗体的浆细胞，随即产生大量的特异性免疫球蛋白E，IgE分子以其Fc端选择性地吸附于肥大细胞的细胞膜上，此时人体便处于致敏状态；•激发阶段：当变应原再次进入鼻腔时，便可激发。•早发相：发生与于变应原接触的数分钟内，主要由肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒的炎性介质引起。•晚发相：发生于早发相后的4-6小时，主要是由细胞因子引起炎性细胞浸润的粘膜炎症，也是局部炎症得以迁延的主要原因。促炎细胞因子和趋化因子。变应原机体与鼻粘膜表面的介质细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）膜结合变应原与IgE“桥连”产生IgE抗体介质细胞脱颗粒兴奋副交感神经组胺为主介质释放刺激感觉神经末稍释放乙酰胆碱阻力血管收缩，或容量血管扩张、毛细血管通透性增高，多形核、单核细胞浸润，以嗜酸细胞明显鼻痒，喷嚏分泌旺盛腺体增加黏膜苍白，黏膜呈浅蓝色，黏膜水肿变应原再次接触｛致敏状态超敏感状态病理生理机体过敏原释放组织胺引起一系列过敏症状*组织胺是引起一系列过敏症状最主要物质过敏者机体嗜碱性细胞产生免疫球蛋白E吸附在使机体致敏过敏物质再次激活组织胺释放引起一系列过敏症状变应性鼻炎的传统分类：根据致病因素-变应原季节性变应性鼻炎(SeasonalAllergicRhinitis，SAR):由季节性吸入的室外变应原(花粉为主)导致IgE介导的炎症反应。每年只有在特定的季节才会发作，是由花、草、树木等引起。常年性变应性鼻炎(PerennialAllergicRhinitis，PAR):由常年性吸入的室内变应原(尘螨为主)导致IgE介导的炎症反应。每年过敏性鼻炎的症状持续在9个月以上，多为室内过敏原，症状时轻时重，难以预料，可出现在任何季节。传统分类的不足一些患者对不同季节多种花粉过敏,可表现为常年性症状某地区或国家的季节性花粉过敏原，在其它国家地区可能是常年性过敏原常年性过敏原如尘螨在某些地区，也有显著的季节差异许多患者对多种变应原过敏，其症状常年存在，但呈季节性加重上述患者较难按传统法归类。变应性鼻炎的ARIA分类:根据症状持续时间和严重程度(对生活质量的影响)ARIA分类的意义:病情程度分类有助于阶梯式治疗的制定轻度间歇性轻度持续性中-重度间歇性中-重度持续性避免过敏原和刺激免疫疗法鼻内减充血剂(10天)或口服减充血剂局部用色酮鼻内激素口服或局部非镇静H1受体拮抗剂临床表现•四大症状：喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞•喷嚏——以清晨和睡醒时明显，较大儿童在5个以上•鼻痒——特征性表现，可见小儿不断用手指或手掌擦鼻前部（“变态反应性仪容”）。较大儿童自诉嗅觉丧失•流涕——清水样，亦可因鼻塞或继发感染变稠，儿童还可见眼眶下有灰蓝色环形暗影和皱折（“变态反应性着色”）眼眶周围水肿和静脉淤积所致（特应性儿童眼鼻过敏的一个特征性表现）•鼻塞——严重时张口呼吸，常随体位变动而改变，如左侧卧位左堵右通，右侧卧位右堵左通•合并症状：失眠，鼻窦炎，中耳炎，鼻出血•检查方法•鼻内镜下检查•1、可检查见鼻粘膜苍白、淡白、灰白或淡紫色•2、鼻甲水肿—总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕•3、合并感染—粘膜充血，双侧下鼻甲暗红分泌物呈粘脓性或脓性•4、病史长症状反复发作者—可见中鼻甲息肉样变•鼻腔分泌物涂片检查：嗜酸性粒细胞增多，也可见大量嗜碱性粒细胞或肥大细胞。•3、特异性诊断检查：•诊断性疫苗•（1）皮肤点刺试验：使用标准化变应原试剂，在皮肤掌侧皮肤点刺，20min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7天后进行。对结果有影响的药物：H1抗组胺药、长期应用糖皮质激素以及一些三环类抗抑郁药•（2）血清过敏原特异性IgE测定•（3）过敏原鼻激发试验诊断主要依靠病史、症状和免疫学检查•1、具有典型的过敏症的病史（包括过敏性疾病家族史、本人婴幼儿湿疹或哮喘病史）和典型的临床症状。•2、过敏性鼻炎症状主要表现为鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕、鼻塞等症状，这些症状可自行或经治疗后消失。重点是常伴有过敏性结膜炎的症状如眼痒、流泪等。过敏性鼻炎诊断标准•2004年中华医学会耳鼻咽喉科分会制定：•1.具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4大症状中至少2项，症状持续0.5~1h以上，每周4d以上；季节性鼻炎或花粉症，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合（至少2年在同一季节发病）。常年性鼻炎则在一年中多数时间发病；•2.鼻粘膜形态炎性改变•3.变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为（++）或（++）以上/或变应原特异性IgE阳性•4.症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞检查阳性◇主要根据前3项即可可作出诊断，其中病史和特异性检查为主要诊断根据。鉴别诊断•血管运动性鼻炎：稍碰触鼻子，便引起闪电式发作，突然消失，对非特异性缓解触发因素，症状与过敏性鼻炎相似，但鼻内多不发痒，口服感冒药物症状即可得到缓解，如遇冷热变化、体位变化（起床）情绪激动时可诱发本病。•嗜酸细胞增多症性鼻炎：症状与常年性过敏性鼻炎相似，病因不明，与过敏无关，患者经常出现间歇性鼻塞伴喷嚏，连大量浆粘液性鼻涕，常伴头晕、耳鸣、乏力、阵发性咳嗽等全身性症状。•感冒：两者区别是感冒可伴有发热等全身不适，并可出现鼻腔粘膜红肿；病程一般较短，通常1-2周即可。过敏性鼻炎的并发症•鼻息肉：反复鼻腔粘膜充血水肿致鼻息肉形成，阻塞鼻腔引起通气障碍；•嗅觉障碍：鼻粘膜水肿或鼻腔感染伤及嗅神经；•失眠：长期鼻塞，使得人更加不容易入睡；•憋气窒息：鼻腔经常大量液体堵塞，当人入睡的时候，口部习惯性闭合，会引起人体憋气，严重可导致窒息。治疗主要治疗原则：1.避免接触致敏变应原；2.非特异性治疗（药物）；3.特异性治疗（免疫、脱敏、减敏）。避免接触致敏的变应原是治疗的第一步。无论采用何种方法治疗，这一步都是必不可少的。一、避免接触变应原“BGTE”疗法B“避”开一切可疑或已明确的致敏原（吸入物、食物、接触物）。G“忌”服（用）一切可疑或已知致敏食物、药物等。T“替”就是用作用相同或相似而不致敏的食物和药物代替那些可能或明知致敏的食物或药物等。E“移”指将致敏原从患者的生活环境中移开，或患者移出不利的生活环境。（惹不得躲得开）二、非特异性治疗（药物）治疗本病的首选措施1、抗组胺药（H1受体拮抗剂）主要通过与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗H1受体的作用。对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，鼻塞缓解较弱。疗程不少于2周，适用于轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎，与鼻用糖皮质激素联合治疗中-重度变应性鼻炎•第一代抗组胺药：扑尔敏、赛庚啶、溴苯那敏等）有嗜睡作用•第二代抗组胺药：西替利嗪、氯雷他定、特非那丁、阿斯咪唑等。2、减充血剂婴幼儿、60岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病者应慎用。不超过7d。3、抗胆碱药防止肥大细胞脱颗粒的作用，治疗鼻涕严重者，3%嗅化异丙托品喷鼻剂4、肥大细胞稳定剂稳定肥大细胞膜，防止脱颗粒释放介质色甘酸钠滴鼻，口服尼多可罗；滴眼液对缓解眼部症状有效5、糖皮质激素全身用药一般不少于4周。强的松30mg口服1次/日，连服7日后，第日减少5mg。推荐鼻内局部应用，是治疗脱敏性鼻炎最有效的药物。如果鼻粘膜高度水肿和合并支气管哮喘可考虑短期（7-10天）应用口服糖皮质激素后改用鼻腔局部应用糖皮质激素。对于花粉症发作时间明确，应在每年患者发病前1-2周开始应用糖皮质激素，至发病期加用抗组胺药，可使患者症状明显减轻。6、鼻腔盐水冲洗是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻粘膜功能的辅助治疗方法，推荐使用生理盐水或1%-2%高渗盐水过敏性鼻炎的阶梯性治疗方案过敏性鼻炎的阶梯性治疗方案轻度间歇性轻度持续性中-重度间歇性中-重度持续性避免过敏原和刺激免疫疗法鼻内减充血剂(10天)或口服减充血剂局部用色酮鼻内激素口服或局部非镇静H1受体拮抗剂免疫治疗（脱敏治疗）•对于药物治疗无效的变应原明确的变应原患者可采取免疫疗法，即人为的给患者主诉或者含服特异性变应原，剂量逐渐增加且次数频繁，总周期一般在2年以上。这种方法能够增强患者的抵抗能力，至使患者再次吸入变应原时不再发病或者症状明显减轻。此方法优点在于治疗完毕后效果持续有效，能够很大程度上抑制病情的发展；缺点在于治疗周期长，且治疗阶段患者会遭受一定程度的痛苦。某些有禁忌症的患者谨慎选择。•免疫治疗包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。•皮下免疫治疗是通过上臂外侧皮下深部注射过敏原的方式进行免疫治疗。目前我国只有标准化的屋（粉）尘螨制剂应用于临床。包括常规治疗和维持治疗。常规治疗在注射过敏原时浓度逐渐加大，治疗一段时间后采用高浓度维持，整个治疗过程费时2-3年，皮下免疫治疗易复发，而且治疗时间越短，复发越早。此种治疗最严重的不良反应是过敏反应。•舌下免疫治疗是目前研究的方向，分为两个阶段：第一阶段是将药物置于舌下1-2min；第二阶段是咽下。•治疗过敏性鼻炎的疗效呈时间和剂量相关性，随着用药剂量的增加和用药时间的延长，症状减轻越明显。•舌下免疫治疗过敏性鼻炎安全、有效，不良反应也较轻，主要不良反应有口舌发痒，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不适。免疫治疗的适应症•特异性免疫主要用于常规药物治疗无效的成人和5岁以上儿童、由尘螨导致的变应性鼻炎。•总的指导原则：如果变应性鼻炎患者存在与临床症状相关的变应原特异性IgE水平增高，亦即可以通过皮肤点刺试验和（或）血清特异性IgE检测确定是由某一种或几种变应原引起患者的临床症状时，可以考虑向患者推荐实施特异性免疫治疗。换言之，如果患者不符合变应性鼻炎的诊断标准，或者虽然临床诊断为变应性鼻炎，但检查结果为阳性的变应原却与临床症状无关，则不能考虑进行特异性免疫治疗。•目前在我国，特异性免疫治疗的适应症为：•1、诊断明确的、对尘螨过敏的变应性鼻炎患者；•2、致敏变应原数量为包括尘螨在内的2-3中，最好是单一尘螨变应原过敏的患者。•存在以下情况的患者，尤其适用特异性免疫治疗：常规药物（抗组胺药、糖皮质激素等）不能有效控制症状的患者；药物治疗引起不能接受的不良反应的患者‘对长期使用抗过敏药物（如糖皮质激素）有顾虑或不希望接受此类药物治疗的患者。免疫治疗的禁忌症•1、伴有严重的或未控制的哮喘以及不能逆转的呼吸道阻塞（如肺气肿）。研究发现，严重的全身不良反应常出现于没有得到良好控制的哮喘患者，因此没有得到控制的中-重度持续性哮喘为特异性免疫治疗得绝对禁忌症。•2、正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶阻滞剂进行治疗的患者。在特异性免疫治疗时同时使用β受体阻滞剂（即使局部使用β受体阻滞剂---如滴眼液）可增加呼吸道不良反应的风险。并且影响使用肾上腺素抢救严重超敏反应时的效果。而使用ACEI可抑制机体肾素-血管紧张素系统的活化功能，导致在超敏反应时易出现低血压性休克。•3、患有严重的心血管疾病•4、严重心理障碍•5、严重的免疫性疾病。包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病•6、不应在妊娠期开始进行特异性免疫治疗•7、患者无法理解治疗的风险性和局限性•8、在特异