骶髂关节损伤与脱位

1骶髂关节损伤与错位脊柱相关疾病讲座2骶髂关节关节损伤与错位(或半脱位)，是临床常见的导致腰腿痛的原因之一，多发生在青壮年,妇女多见。祖国医学称之为“胂肋骨移位”，国外称之为“骶髂关节功能障碍”(Sacroiliacjointdysfunction,SIJD)。由于本病的临床症状与“腰椎间盘突出症”相类似，不少病例尚伴有盆腔器官功能紊乱症状，在病因学诊断方面易致混淆，应引起重视。31病因病理骶髂关节是骶骨和髂骨的耳状关节面相互交错嵌插的滑膜关节。关节面为软骨遮盖，较为光滑，但有不规则的隆起和凹陷部，籍以稳定关节。此关节在生理上有一定的活动范围，属微动关节。髂骨的关节面可随骨盆的前倾后仰，沿关节横轴作轻度的旋转活动。关节周围有长短不等的坚强韧带保护，以加强关节的稳定性，限制它向前下移动。4骶髂关节是脊柱和下肢联系的枢纽，是重力的传递环节。在直立姿势，当体重加于楔形的骶骨时，有使骶骨向前下方移、髂骨往外侧分开的趋势。在正常情况下，骶骨的这种移动，可牵张其周围韧带，造成骶髂关节更紧密的对合。当骶髂关节有损伤或慢性劳损，关节周围韧带松弛，对骶骨向前下方移、髂骨往外侧分开的对合力减弱时，在暴力或不协调外力作用下，可导致关节错开移位。2发病机制5骶髂关节错位示意图左髋过伸时，股前肌牵拉髂前下棘致髂骨旋前（前错位）。右髋过屈时，腘绳肌牵拉坐骨节结致髂骨后旋（后错位）；6一般情况下，骶髂关节的这种移位，多能自行复位，患者表现为关节韧带扭伤的局部症状。一旦滑膜嵌入关节间隙，错开移位的关节不能自行复位，则可产生临床症状。由此可见，骶髂关节韧带劳损是造成关节错位的内因，而作用于骨盆的扭转外力则是引起关节错位的外因。组成坐骨神经和股后皮神经的神经束，紧贴骶髂关节前面经过。骶骨中段外侧有梨状肌附丽。关节前面有由骶2～4神经发出的副交感神经纤维形成骨盆神经和从腰部沿伸下来的交感神经纤维组成神经丛，支配降结肠、乙状结肠、直肠和泌尿、生殖器官。7图示组成坐骨神经的腰骶干和盆神经丛。8图示组成坐骨神经的腰骶干和盆神经丛。9当骶髂关节的发生错位或损伤，关节及其周围韧带的炎症刺激附近的坐骨神经、股后皮神经、梨状肌和骶部交感神经、副交感神经时，可出现相应组织器官的临床症状。另外，骶髂韧带是由骶1～2神经所支配，故关节的病损可引起臀部和下肢外侧的牵涉痛。骶髂关节病损波及骶尾韧带时，亦能引起骶尾部、尾骨的疼痛和敏感。骶尾韧带示意图10附：骶髂关节损伤与错位发病机理示意图1.慢性腰腿痛2.妇女内分泌改变或产后过早负重3.久病卧床4.外伤骶髂关节韧带损伤骶髂关节韧带松弛不协调外力骶髂关节错开移位创伤性炎症激压腰骶部植物神经梨状肌腰骶干盆腔器官功能紊乱坐骨神经痛骶尾韧带骶尾部症状113临床症状和诊断3.1坐骨神经痛急性病例表现为骤然起病，患侧臀部和下肢胀痛及沿坐骨神经的放射痛或“触电感”（是坐骨神经干受激压引起的干性痛），严重者卧床不起。患者站立、步行时呈“歪臀跛行”的特殊姿势（臀部突向患侧，腰凸向健侧），不能挺胸直腰，翻身起坐和改变体位时疼痛加剧；主动或被动伸屈下肢均明显受限并引起剧烈疼痛。咳嗽或打喷嚏时，患肢常有放射性疼痛。12慢性患者，上述症状较缓和。患者自觉患肢“短了一截”；患肢乏力、畏寒或灼热感，多汗或无汗，穿鞋著袜不甚方便；不能持久步行。站立时常以健肢负重，坐时以健臀触椅，仰卧伸直患肢时常有牵扯痛或麻胀感，故患者喜屈曲患肢往健侧侧卧。如勉强行走，则呈不同程度的“歪臀跛行”姿势。病程长者可有患侧腰、臀肌乃至下肢肌萎缩。由于临床症状和体征与“腰椎间盘突出症”极其相似，对于影像学检查发现伴有腰椎间盘病损的患者，临床常误诊为“腰椎间盘突出症”的急性发作。不少手术治疗效果不甚理想的“腰突症”患者，可能与忽略骶髂关节病损的治疗有关。13患者站立时以健肢负重患者坐时以健侧臀部触椅14为了避免骨盆旋转导致患侧骶髂关节和下肢剧痛，患者需扶持患肢缓慢移动上床。15患侧下腹部胀闷不适和深压痛，肛门急胀感。排便习惯改变，便秘或排便次数增加；尿濒、尿急、甚至排尿困难；会阴部不适、痛经、月经紊乱、“崩漏”、阳萎、性冷淡等。3.2盆腔器官功能紊乱症状3.3骶髂关节炎症症状患侧骶髂关节疼痛不适，患肢外侧牵扯痛或麻胀感。腰臀部痠软乏力，需经常更换坐姿或站立的重心。部份患者表现为骶尾部或尾骨的顽固性疼痛或触痛。在妊娠期和产后妇女，则可引起耻骨联合疼痛或耻骨联合分离等症状。163.4骶髂关节位置错动的检查：患侧骶髂关节压痛和叩痛，髂后上棘(或下棘)下缘位置较健侧偏下者，为骶髂关节后错位，反之为前错位。对于肥胖患者，髂后上棘下缘触诊不清时，可触摸髂后下棘下缘或髂后上棘最高点，两侧对比。区分骶髂关节前错位或后错位，是手法复位治疗的主要依据。据我们观察统计，右侧骶髂关节以前错位居多，左侧骶髂关节以后错位多见。17两侧髂后上棘下缘不在同一水平注：临床统计：右侧骶髂关节90％为前错位；左侧骶髂关节90％为后错位。18骶髂关节错动位置的检查19由于骶髂关节错位多为慢性积累性损伤，患者腰臀部软组织和腰后关节均不同程度存在损伤，脊柱力平衡失调，均可不同地程度地引起骨盆的不对称或倾斜，出现两侧髂后上棘不在同一水平的假阳性体征。（注：亦可出现假阴性体征）。因此，检查时必需先充分松解腰臀部软组织的痉挛，纠正腰椎间关节失稳，再反复对比两侧髂后上棘的位置，方可确定髂骨旋转的方向。20如“4”字征(Patricktest)，直腿抬高试验，骶髂关节旋转试验(Gaenslentest)、单髋后伸试验(Yeomantest)、以及骨盆分离和挤压试验等。急性病例，均可呈阳性。3.5骨盆扭转的各种试验检查：“4”字征(Patricktest)直腿抬高试验21骶髂关节旋转试验(Gaenslentest)22骶髂关节旋转试验(Gaenslentest)23单髋后伸试验（Yeomantest)24骨盆分离试验25骨盆挤压试验26常规拍摄腰骶椎正、侧位及骨盆平片。在腰骶椎正位片上，两侧关节间隙宽窄不等；骶骨与两侧髂骨的关系呈不对称，或骶骨中轴线偏向一侧。由于髂骨的旋转导致两侧耻骨对合不良，骨盆片可见耻骨联合有错开、移位现象。上述X线改变，只能作为分析骶髂关节错位的间接X线征，不能作为诊断的依据。3.6X线平片检查：另外，骨盆片可排除髋关节的病损，以免造成严重损伤。27骶髂关节错位间接X线征之一：两侧耻骨不在同一水平线（耻骨联合错开移位）。局部放大28骶髂关节错位间接X线征之二：骶骨中轴线偏移29注：1.耻骨联合分离的患者,除孕产妇因内分泌因素导致耻骨联合韧带松弛外,大多继发于骶髂关节损伤或错位；2.耻骨联合分离常伴骶骨中轴线偏歪。耻骨联合分离304.1腰椎间盘突出症本病与骶髂关节错位的临床表现极为相似。但本病的放射性压痛在腰椎棘突旁，脊柱侧弯多凸向患侧。颈屈曲试验、颈静脉压迫试验、憋气挺胸试验、直腿抬高试验等可呈阳性。可拍摄X线平片或CT、MRI以明确诊断。4鉴别诊断31腰椎间盘突出症典型X线征：1.腰曲消失或后凸反张；2.病损间隙前后等宽或前窄后宽；正位片示病损椎间隙左右不等宽（患侧增宽）。另一病例MRI示：L5/S1髓核往左后突出，硬膜囊受压变形，左侧神经根移位；L4L5椎间盘膨出。455445324.2骶髂关节结核除参照病史、全身症状和血液学检查外，主要从X线平片上鉴别。本病的X线表现为：关节面破坏，骶、髂骨同时受累，有时可见空洞和死骨。33早期X线照片表现为骶髂关节密度增高，间隙模糊，关节面呈锯齿状。可出现关节骨性强直。结合血液化验结果，易于鉴别。注：人类白细胞抗原HLA有92个，分属于A、B、C、D和DR5个位点，分别称为HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。HLA-B位点有42个，B27为其中之一。现已证明HLA-B27阳性者比HLA-B27阴性者发生强直性脊柱炎的机会要大得多。4.3强直性脊柱炎34本病多发生于女性，常为对称性。X线片可见骶髂关节髂骨部份在接近关节面处有骨质硬化区，略呈三角形，密度均匀。病变不侵犯骶骨。4.4致密性髂骨炎355治疗除暴力所致的急性损伤外，骶髂关节错位多为腰椎力平衡失调等慢性损伤的急性发作，患者腰臀部软组织和骨关节甚至胸、颈椎均不同程度存在原发或继发病损。因此，治疗骶髂关节损伤或错位，包含以下三个步骤:①整复错位的关节；②纠正脊柱力平衡失调；③积极的功能锻炼。36手法复位前需明确患侧髂骨旋转的方向。根据关节错位发生的原理，反其道而行之：前错位者，采用患肢屈髋曲膝复位法（即：拉伸腘绳肌,通过腘绳肌对坐骨结节的牵拉，促使髂骨旋后；后错位者，采用单髋过伸复位法（即：通过股前肌群对髂前棘的牵拉，促使髂骨旋前）。复位时需固定健侧下肢，防止骨盆旋转，以免影响复位效果；375.1.1屈髋曲膝法1患者仰床沿，左下肢伸直。助手按压左膝上部。医者站立于患者右侧，右手握患者右踝或小腿近端，左手扶按右膝。先屈曲右侧髋膝关节，内收外展5～6次，再往对侧季肋部过屈右髋膝关节，趁患者不备用力往下弹压，此时可闻关节复位响声或手下有关节复位感，手法完毕。5.1骶髂关节前错位复位手法(右侧为例)38屈髋曲膝复位法139屈髋曲膝复位法1演示40患者体位同上，助手固定患者健肢。医者站立床上，面朝患者头部，两下肢分别置于患者身体外侧；两手按压患膝往健侧季肋部方向下压。手法毕。此法适用于体型高大、肢体健壮者。5.1.2屈髋曲膝法241屈髋曲膝复位法242屈髋曲膝复位法2演示43屈髋曲膝复位法2（侧面观）44屈髋曲膝复位法2演示（侧面观）455.1.3牵引推按法患者俯卧，两下肢自然伸直。一助手固定患者两腋下，另一助手往下牵引患肢，医者双手重叠置于患侧髂后上棘下缘。在持续牵引下，医者掌根用力往前下顿压。手法毕。骶髂关节前错位牵引推按法465.2.1俯卧单髋过伸复位法之1患者俯卧床沿，医者站立于患者左侧。右手托患肢膝上部，左掌根压右侧骶髂关节。先缓缓旋转患肢5～7次（松解髋周肌筋）。医者上提患者右侧大腿并过伸患肢，左手同时用力往下弹压骶髂关节，两手成相反方向搬按。此时可闻关节复位响声或手下有关节复位感，手法完毕。此法适用于体弱及肌肉久发达患者。5.2骶髂关节后错位复位手法47俯卧单髋后伸复位法1演示48俯卧单髋过伸复位法2（肘压法）49俯卧单髋过伸复位法2(肘压法）演示50俯卧单髋过伸复位法2（肘压法2）演示515.2.3俯卧单髋过伸复位法之3（左侧为例）患者俯卧，医者站立床上，左足立于患者右侧，面向患者下身，右足跟置于患侧骶髂关节内上缘处，然后双手过伸提拉患肢至最大限度(即患侧骨盆距床板10～15cm)，并保持这一高度。右足跟往外下方快速下蹬患侧骶髂关节(即患者腰椎由过伸位恢复到伸直位)，此时可闻关节复位响声或足下有关节复位感，手法完毕。此法适用于身强体壮、肌肉发达的患者。52俯卧单髋过伸复位法353俯卧单髋过伸复位法3演示54附：泰国古迹展示的“单髋后伸复位”手法555.2.4侧卧单髋过伸复位法4（左侧为例）患者右侧卧位，患肢在上，健肢在下自然仰直。医者立于后，右手掌根顶推患侧髂后上棘，左手握左踝并使患肢过伸，右手(或右足跟)同时顶推髂后上棘，两手向相反方向推拉，可闻关节复位响声或手下有关节复位感。最后嘱患者作患肢蹬空动作。此法因复位时患者腰椎过伸，易导致骨关节继发损伤，故现已不采用。56侧卧过伸复位法575.2.5牵引推按法（右侧为例）患者仰卧，两下肢自然伸直。一助手固定患者两腋下，另一助手往下牵引患肢；医者站立患者左侧，双手重叠置于患侧髂前上棘上缘。在持续牵引下，医者掌根用力往下顿压。手法毕。左骶髂关节后错位牵引推按法585.3牵抖复位法（右侧为例）根据妊娠期患者骶髂关节韧带松弛的特点与腹部不宜加压的特殊清况，无论髂骨旋前或旋后，均采用此法整复。患者仰卧床沿，两手拉住床头一助手牵拉其两腋下，患肢靠外侧；医者右腋夹住患肢踝上部，右手绕过患肢小腿后侧搭在左前臂中段，左手紧握患肢小腿中上段，持续对抗牵引片刻，用力往下牵抖即可。（此法也适用于老年或骨质疏松患者）。59牵抖复位法（第一步）第二步60牵抖复位法演示