子宫瘢痕妊娠诊断与处理

子宫疤痕妊娠的诊断与处理楚雄州妇幼保健院妇科陈奇病例床号：妇科5床姓名：王X年龄：35岁性别:女入院日期：2013.11.20主诉：停经45天，发现剖宫产切口妊娠7天入院生命体征：T:36.8℃，P:72次/分，R:18次/分，Bp：120/70mmHgH：167cm，W：72kg现病史：停经45天，10天前无明显诱因出现少量阴道流血，量少，色暗红辅助检查：妇科B超：11.19宫腔下段探及孕囊性回声，大小3.4×1.1×0.7cm，一半位于宫腔内，一半深入前壁瘢痕区肌层，外侧距浆膜层0.5cm，内见卵黄囊，宫体部内膜厚1.6cm阳性结果：11.14β-HCG8441mIU/ml专科查体宫体后位，如孕50天大小，形态规则，质软，活动可，无压痛既往史：既往体健7年前剖宫产1胎曾流产1胎家族史：否认家族遗传病史初步诊断：1、剖宫产切口妊娠2、疤痕子宫诊疗经过：11.21MTX肌注+米非司酮片口服+宫外孕Ⅰ号方，一周后B超检测下行清宫术，清出绒毛膜样组织，11.28查β-HCG6041mIU/ml11.30查β-HCG1458mIU/ml术后按清宫术后护理常规护理，患者无并发症，少量阴道流血12.1患者出院嘱1周后复查血β-HCG，直至降至正常范围，禁止性生活1个月子宫瘢痕妊娠定义广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，（如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成子宫壁缺陷或内异症、子宫肌瘤手术所致疤痕），在子宫肌层任何部位发育。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。名称的困惑子宫瘢(疤)痕妊娠；子宫切口瘢(疤)痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠；瘢(疤)痕子宫妊娠；子宫瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术远期并发症，医源性疾病。子宫瘢痕妊娠有两种形式外生型：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入。内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归：孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。病理学基础子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关高危因素剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损6.9%-19.4%有瘢痕缺损多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。瘢痕形成（剖宫产为例）术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况Chaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，诊断子宫疤痕愈合情况，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为子宫疤痕愈合良好(Ⅰ级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(Ⅱ级疤痕及Ⅲ级疤痕)。具体诊断标准：Ⅰ级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。CSP的B超及模式图宫颈子宫壁子宫壁胚胎卵黄囊滋养层相关疾病（１）流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性变并致胚胎死亡胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎前置胎盘：①瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大②妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移相关疾病（２）胎盘粘连、植入胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入CSP诊断病史临床表现影像学检查阴道彩超三维B超MRI临床表现：无特异性CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。早孕：停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛39%少量无痛性阴道出血16%轻到中度疼痛9%，少数患者只有腹痛37%没有症状hCG可高可低人工流产或药物流产时大出血。大出血时的特征子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大临床表现：无特异性中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层胎盘基底部有大量多个静脉血池血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险影像学检查阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86.4%1997年Godin等提出了如下诊断标准宫腔内无妊娠依据子宫颈管内无妊娠依据子宫峡部前壁见孕囊生长发育孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷建议联合经阴道及腹部B超检查，可以看全貌加用MRI帮助明确诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。早孕超声检查•宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；•膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；•孕囊周围有高速低阻血流临床医生提醒B超医生：有剖宫产史人流前必须确认胎囊位置剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断治疗方案药物治疗MTX、5-FU、结晶天花粉和米非司酮手术治疗保守性手术治疗清宫术局部病灶清除子宫动脉栓塞子宫切除药物治疗适应症无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周8周，妊娠物距浆膜层＞3mm的CSP，尤其是血β-HCG5000mIu/ml。血β-HCG5000mIu/ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗药物MTX、5-FU、结晶天花粉和米非司酮用药途径有全身用药超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等MTX药物治疗的成功率为71%～80%，6%的患者需切除子宫并发症：血β-HCG下降缓慢可能发生大出血或子宫破裂再次妊娠可能再次种植药物保守治疗有效，但时间明显长于手术治疗；患者精神压力大；有抢救出血的应急措施；药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。氨甲喋呤(MTX)的应用全身用药：方法有2种方案：方案一：单剂量MTX50mg/m2肌肉注射方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量1mg/kg；局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为1mg/kg；局部与全身联合用药氨甲喋呤(MTX)的应用药物治疗单纯药物：治疗HCG下降缓慢妊娠物包块吸收慢局部用药：迅速阻断妊娠发展治疗后血β-hCG转阴时间较长，40-60天HCG下降不满意者可重复局部注射1例重复注射3次,历时30余天,HCG仍下降不满意,遂行开腹病灶切除,疤痕修补术其它药物KCl：5mg或0.1~0.2nmol孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）高张糖：囊内注射，16~18g注射针天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射（花粉抗早孕效果92%）其它化疗药物：5－Fu，更生霉素等药物应用方法单独应用联合应用多途径使用：－MTX，im＋局部注射＋KCl局部注射－MTX，im＋天花粉局部注射－孕囊穿刺吸引后局部注射药物等监测保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血β-HCG直到正常血β-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子持续的胎心搏动或孕囊增大伴血β-HCG升高，表明治疗失败。手术治疗刮宫术刮宫术并发严重出血发生率为76.1%，其中14.2%的患者行子宫切除术CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSPCSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。强调不推荐对所有患者均贸然行清宫术，因为对于不恰当的患者选用清宫术，不仅可能反复多次清宫均告失败，而且会导致致命性的大出血。子宫楔形切除修补术1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发腹腔镜治疗已成功用于治疗孕10周的CSPFylstra认为，开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是CSP最好的治疗选择。腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术宫腹腔镜用于CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部位生长者，腹腔镜下CSP病灶清除术或宫、腹腔镜监视下清宫术，创伤小、恢复快对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手术的安全，术前分别予以UAE和MTX辅助治疗宫腔镜治疗适用于妊娠囊突向宫腔的患者。如血HCG值较高，术前可行MTX化疗超声检查血供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术子宫动脉栓塞适应症阴道大出血需紧急止血的患者与MTX或保守的子宫楔形切除术配合适合血清β-HCG超过10000MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。动脉造影及栓塞或化疗适用于血β-HCG＞5000mIu/ml的患者，在术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术中出血并能起到治疗作用。子宫动脉栓塞可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血发生，避免子宫切除子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副作用。但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次栓塞或子宫切除可能。并发症：发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险子宫动脉栓塞的基本技术UAE通常选择Seldinger法，即经皮动脉穿刺导丝引导血管插管技术。根据插管尖端所处位置不同，插