带状疱疹的诊断治疗进展

带状疱疹的诊断与治疗进展第一节带状疱疹（herpeszoster，HZ）带状疱疹，祖国医学称为“缠腰火丹”，俗称“蜘蛛疮”一、病因水痘—带状疱疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）感染水痘—带状疱疹病毒是一组人类疱疹病毒中的一种双链DNA病毒,具有嗜皮肤和神经的特性。水痘--带状疱疹病毒病毒颗粒的传播主要以空气飞沫为媒介，经呼吸道粘膜进入体内。二、发病机制无免疫力者水痘隐性感染感觉N末梢脊髓后根或三叉神经节神经元（潜伏）细胞免疫力病毒再次激活、繁殖受累神经节发炎、坏死、神经痛周围神经纤维皮肤（集簇性水疱）水痘-带状疱疹病毒初次感染激发带状疱疹的原因★目前尚未完全清楚★特异性细胞免疫抑制可能是病毒再激发和发生播散的主要原因诱因●非肿瘤住院病人本病发生率约0.22%●恶性淋巴瘤住院病人本病发生率约9%●白血病发生率约2%●其它恶性肿瘤发生率约0.46%●大剂量接受放疗和化疗者发生率约50%↑●使用细胞毒及大剂量皮质类固醇激素者VZV感染风险↑三、临床表现▲好发季节：春秋季▲成年人多见▲前驱症状：全身不适、乏力纳差、皮肤灼热感、神经痛等▲好发部位：三叉、颈、肋间、腰骶部神经分布区▲皮损红斑丘疱疹群水疱群干涸脱屑遗留色素浅疤痕壁薄、紧张不易破疱液清、大小形态一致群集、带状排列、单侧分布▲自觉症状：神经痛▲病程：2～4周▲并发症：高热、肺炎、脑炎、脑栓塞等特殊类型眼部带状疱疹三叉神经支受累、上眼睑、额部、头顶出现水疱群，炎症重可累及角膜、眼球耳部带状疱疹膝神经节受累，可影响面神经的运动和感觉纤维，导致面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征（Ramsay-Hunt综合征）四肢带状疱疹根据临床一些特殊表现又分为◆不全型或顿挫型（无疱型）：患者仅出现神经痛，局部红斑、丘疹、不发生典型水疱，主要见于免疫力相对较强的个体◆大疱型带状疱疹：水疱表现为大疱状◆出血型带状疱疹：水疱内含红细胞◆坏疽型带状疱疹：皮疹可表现为坏死，愈后常留下瘢痕。多见于老年人或免疫力较低下的患者坏疽型带状疱疹◆泛发型（播散型）带状疱疹：局部发疹后数日全身皮肤出现散在小水疱，类似水痘样皮疹，全身中毒症状较重，常伴发脏器损害，严重者可导致死亡播散型带状疱疹四、皮肤病理●早期细胞内水肿（气球状变性），胞浆丰富淡染，核呈钢灰色，边缘浓染●网状变性及表皮内水疱，内含棘层松解细胞、多核上皮巨细胞、少许坏死角质形成细胞●真皮乳头水肿，血管外红细胞●真皮内程度不等炎症细胞浸润带状疱疹病理四、诊断▲群集性水疱▲单侧性分布▲带状排列▲神经痛五、鉴别诊断★单纯疱疹★心脏疾病★肩周炎★阑尾炎★腹膜炎★偏头痛★胆囊炎★肋间神经痛五、治疗◆局部治疗◆药物治疗◆神经阻滞疗法局部治疗▲保护病变皮肤干燥▲减少不良刺激▲药膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）药物治疗◆抗病毒药：无环鸟苷、阿昔洛韦、泛昔洛韦、万乃洛韦等◆神经营养药：Vit.B1、Vit.B12◆镇痛药：去痛片、颅痛定、布洛芬、吲哚美辛、扶他林、西乐葆等◆糖皮质激素：泼尼松、甲强龙、地塞米松等◆免疫调节剂：干扰素、聚肌胞、胸腺肽、丙种球蛋白、白介素-2等糖皮质激素的应用全身使用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议，但多数学者认为使用激素可减轻急性期的炎症反应，缩短病程，减少后遗神经痛（PHN）的发生率第二节带状疱疹后神经痛（post-herpeticneuralgia，PHN）临床表现▲疼痛▲瘢痕治疗◆神经阻滞疗法◆药物治疗◆非药物治疗关于神经阻滞机制用药方法安全性技巧几个概念▲神经阻滞（nerveblock）：是指在末梢的脑/脊髓神经（节）、交感神经（节）等神经内或附近注入局麻药从而阻断神经的传导功能▲神经阻滞疗法：用神经阻滞方法来解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病▲神经阻滞与局封：从作用机制、作用部位、用药、疗效、并发症等方面均不相同神经阻滞疗法的目的▲缓解PHN的急性疼痛▲缓解PHN的异常疼痛与感觉▲缩短PHN的治疗进程▲预防PHN的发生神经阻滞的作用机制●阻止病毒入侵神经系统●阻断疼痛的恶性循环●改善局部血液循环●抗击炎症神经阻滞的用药★局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因★糖皮质激素：甲强龙、地塞米松、曲安奈德★营养神经药：甲钴胺（弥可保）、Vit.B12★神经灭火药：无水乙醇、酚甘油、阿霉素、亚甲蓝★其它：干扰素等神经阻滞方法▲皮下神经阻滞▲神经丛、干阻滞▲椎旁神经阻滞▲硬膜外神经阻滞▲蛛网膜下腔神经阻滞▲星状神经节阻滞皮下神经阻滞（一）病例选择：疱疹消退后3~6m100例用药：0.5%布比卡因5ml+弥可保0.5mg+NS10ml共16ml方法：每点注入药液0.2~0.4ml，qd，3次/疗程，最少3次，最多10次，平均4~6次效果：97%有效吴纪利《皮内注射治疗带状疱疹后神经痛的进一步探讨》皮下神经阻滞（二）病例选择：疱疹消退后1m~3y28例用药：0.25%布比卡因20ml+地塞米松5mg方法：每点注入药液1~1.5ml，qw，1~3次/疗程效果：50%（1次），96%（2次），100%（5次）章云海《皮内注药治疗疱疹后神经痛28例疗效分析》神经丛（干）阻滞（一）病例选择：疱疹消退后1m~3m3例用药：0.25%罗哌卡因25ml+地塞米松5mg+弥可保1mg方法：肌间沟臂丛神经阻滞25ml/次，qd，5~7次/疗程效果：优神经丛（干）阻滞（二）病例选择：出疱期19例用药：0.5%布比卡因5ml+Vit.B120.5mg+地塞米松5mg+三氮唑核苷200mg，NS至10ml方法：肋间神经阻滞，每点注入药液3~5ml，隔日一次，3~5次/疗程效果：全部治愈牛秀丽《肋间神经阻滞治疗带状疱疹》椎旁神经阻滞（一）病例选择：出疱期2~12d30例用药：0.5%布比卡因3ml+曲安奈德20mg，NS加至15~20ml方法：椎旁神经阻滞，每次注入药液15~20ml，隔1~2d一次，3~5次/疗程效果：全部治愈文汉华《椎旁神经阻滞治疗带状疱疹疼痛》椎旁神经阻滞（二）病例选择：疱疹后1~3m21例用药：1%利多卡因+Vit.B1100mg+Vit.B120.2mg+地塞米松5mg，NS加至25ml方法：椎旁神经阻滞，每点注入药液5ml，隔日一次，最短1次，最长12次效果：90%廖兴文《椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛》硬膜外阻滞（一）病例选择：HZ和PHN86例用药：2%利多卡因5ml+Vit.B150mg+Vit.B650mg+Vit.B121~2mg+地塞米松10mg，NS加至10ml方法：根据疼痛部位选择穿刺点，一次注入药液，qd，4~5天/疗程效果：100%有效常元媛《应用硬膜外阻滞治疗带状疱疹及疱疹后神经痛86例》硬膜外阻滞（二）病例选择：出疹后17~31d70例用药：硬外0.5%~1%利多卡因5ml+曲安奈德40mgPCEA2%利多卡因10ml、Vit.B122mg、地塞米松2.5mg、氯胺酮100mg、芬太尼0.3mg、神经妥乐平7.2U总量100ml，4ml/h，用7d方法：根据疼痛部位选择穿刺点，一次注入硬外药液后接PCEA泵效果：优70%，良27.1%，差2.9%吴成富《硬膜外腔注射法治疗带状疱疹神经痛疗效观察》硬膜外阻滞（三）病例选择：PHN13例用药：无水乙醇5ml方法：根据疼痛部位选择穿刺点，确定在硬膜外腔后注入局麻药，1h后注入无水乙醇，1~3次效果：92%董锋《无水乙醇硬膜外注射治疗带状疱疹后神经痛》蛛网膜下腔阻滞病例选择：PHN6月以上3例用药：5%酚甘油0.9ml方法：选择T3~4、T4~5、T5~6三个穿刺点进入蛛网膜下腔，以0.1ml/30s~1min速度注入5%酚甘油0.3ml，共0.9ml。注意监测！效果：全部有效洪性基《应用酚甘油施行蛛网膜下腔阻滞治疗带状疱疹后神经痛》星状神经节阻滞（一）病例选择：PHN3m~1y24例受累神经：三叉、颈、胸、腰、骶神经用药：1%利多卡因8~15ml方法：GSB，隔日一次，5次/疗程，连续1~3个疗程效果：75%（与对照组相比）石平荣《星状神经节阻滞治疗带状疱疹后神经痛的疗效评价》星状神经节阻滞（二）关于GSB（ganglionstellatumblock）经典用药：1%利多卡因改良用药：1%利多卡因+弥可保+甲强龙剂量：10ml/次方法：每天进行，左右交替，5~7次/疗程，1~3个疗程神经阻滞的风险●血肿与出血●局麻药中毒●周围组织损伤●全脊髓麻醉●永久性神经损伤●阻滞部位感染神经阻滞的技术要求◆熟悉神经解剖学◆熟悉药理学◆熟悉麻醉学◆熟悉急救技术神经阻滞的技巧◆神经阻滞不是局部麻醉◆不要复合太多药物◆细针、轻柔、回吸◆借助先进设备（神经刺激定位仪）◆改用其它方法（神经射频）药物治疗▲抗病毒药▲干扰素▲糖皮质激素▲NSAIDs▲皮肤表面药物▲三环类药物▲抗惊厥药▲麻醉性镇痛药▲甲钴胺▲复方甘草酸▲神经妥乐平▲前列腺素E1▲辣椒素▲NMDA受体拮抗剂非药物治疗●传统理疗●超激光●神经射频●臭氧●皮下埋线●PCA●外科手术关于预防■疫苗■抗病毒药■糖皮质激素■神经阻滞关于护理●生活护理—皮肤、饮食、生活●精神护理—病因、后果●治疗指导—配合有创、无创治疗●健康教育—本病常识、科普知识关于中医治疗辩证施治验方选择中成药中成药▲云南白药（外用）▲甘草甜素（静滴）▲板蓝根注射液（皮下注射）▲六神丸（内服外用）▲西瓜霜喷剂（外用）▲双黄莲粉针剂（静滴）谢谢！