角膜与巩膜病

第七章角膜病和巩膜病–炎症–外伤–变性–营养不良–先天异常概述种类•感染性角膜炎最为常见•病因–感染源性–内源性–局部蔓延概述炎症因子角膜溃疡角膜白斑角膜斑翳角膜云翳眼球萎缩虹膜脱出角膜穿孔后弹力层膨出角膜瘘粘连性角膜白斑角膜葡萄肿继发性青光眼虹膜睫状体炎角膜病理过程种类角膜炎的病理变化过程角膜云翳角膜斑翳角膜白斑粘连性角膜白斑示意图•角膜刺激症状•睫状充血•角膜混浊•角膜新生血管•并发虹膜睫状体炎临床表现•去除病因•应用抗感染药物•促进溃疡愈合•减少瘢痕形成治疗治疗原则•糖皮质激素–使用要严格掌握适应证–细菌性角膜炎、单疱病毒性角膜炎变态反应性角膜炎可择机选用–真菌性角膜炎禁用•角膜移植术–用于角膜溃疡穿孔或即将穿孔者治疗细菌性角膜炎•病因–角膜外伤–角膜接触镜戴用后损伤–细菌感染•临床表现–起病快–眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛–睫状充血或混合充血，球结膜水肿–角膜灰白或灰黄色浸润灶，水肿–病灶形成溃疡病因•革兰阳性球菌–圆形或椭圆形局灶性病变•肺炎球菌–中央较深带有匍行性边缘的溃疡，后弹力层放射状皱褶伴有前房积脓•革兰阴性细菌(绿脓杆菌)–角膜溶解、坏死、穿孔，数日内角膜坏死穿孔临床表现角膜溃疡•急性期高频率高浓度抗生素点眼液点眼•病情稳定后，逐渐减少滴眼次数•睡前抗生素眼膏涂眼•有条件者做细菌学检查及药敏试验，及时调整抗生素•局部使用胶原酶抑制剂，口服维生素C、B•可能角膜穿孔者行治疗性角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡•植物性角膜损伤•大量使用广谱抗生素•糖皮质激素•免疫抑制剂•真菌感染病因•起病缓慢•刺激症状较轻•角膜病灶呈灰白色、微隆起、表面粗糙、易刮除•周围出现免疫环，可见“伪足”或“卫星灶”•虹膜睫状体炎反应重•前房积脓黏稠•真菌性眼内炎临床表现真菌性角膜溃疡•诊断–初步诊断依靠病史和角膜病灶表现–确诊需实验室检查（刮片、培养和共焦显微镜）•治疗–抗真菌药物局部应用、球结膜下注射、静脉滴入–阿托品散瞳–本病禁用糖皮质激素–药物治疗无效手术治疗诊断和治疗单纯疱疹性角膜炎•多为单纯疱疹病毒Ⅰ型感染•原发感染–常见于幼儿头、面部皮肤及黏膜组织感染–病毒以潜伏状态存在•复发感染–机体免疫力下降–潜伏病毒再活化，引起感染病因•原发感染–儿童多见–点状或树枝状角膜炎–急性滤泡性–伪膜性结膜炎–眼睑皮肤疱疹临床表现树枝状角膜炎•复发感染——上皮型角膜炎–聚集成簇角膜疱疹–树枝状角膜缺损–地图状角膜溃疡–常伴有虹膜睫状体炎–角膜实质水肿、角膜炎症浸润长达数月临床表现地图状角膜炎•复发感染——神经营养性角膜病变–多位于睑裂区角膜上皮面及其基质浅层–呈圆形或椭圆形–无菌性溃疡难以愈合临床表现•复发感染——基质型角膜炎•分为免疫性基质型、坏死性基质型•免疫性基质型角膜炎（盘状角膜炎）–充血、刺激症状轻微–中央区基质灰白色盘状水肿–上皮完整–常伴有虹膜睫状体炎临床表现•坏死性基质型角膜炎–基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶–胶原溶解坏死以及上皮广泛性缺损–合并灰白色脓肿、角膜后沉积物和虹膜睫状体炎–出现新生血管–部分病例可能迅速变薄穿孔临床表现坏死性基质型角膜炎•复发感染——角膜内皮炎•分为盘状、弥漫性和线状–角膜基质水肿，透明性下降–水肿区内皮面沉积物–虹膜睫状体炎–可致角膜内皮功能失代偿，大泡性角膜病变临床表现•原则——抑制病毒复制，减轻炎症反应•无环鸟苷、环胞苷、碘苷等滴眼液或眼膏•干扰素与其他口服抗病毒药物联合应用•上皮型角膜溃疡禁用糖皮质激素•基质型角膜炎糖皮质激素与抗病毒药物可同时应用•虹膜睫状体炎用阿托品散瞳治疗角膜软化症•维生素A严重缺乏•与食物中缺少维生素A•喂养不当•吸收不良•慢性腹泻•消耗过多•或肝胆疾病病因•患儿精神萎靡，皮肤粗糙•双眼起病•最初球结膜干燥，失去光泽和弹性•出现球结膜同心性皱褶•内外侧近角膜缘球结膜上Bitot斑•灰白色角膜溃疡，感染出现前房积脓•全角膜软化穿孔•粘连性角膜白斑•角膜葡萄肿或眼球萎缩而失明临床表现•大量补充维生素A•治疗全身疾病•抗生素预防感染•应用阿托品散瞳•宣传科学喂养常识•注意婴幼儿眼保健治疗巩膜炎•全身感染性疾病•与感染病灶引起免疫反应•自身免疫性结缔组织疾病•代谢性疾病•邻近组织炎症直接蔓延•外伤病因•表层巩膜炎——结节性、周期性•结节性表层巩膜炎–以局限性结节样隆起为特征–呈暗红色，有疼痛和压痛–病程2周左右自限–一般不影响视力•周期性表层巩膜炎–周期性发作，间隔1～3个月–病变区表层巩膜及球结膜弥漫性充血水肿，紫红色外观–妇女多在月经期发作，但复发部位不固定临床表现•巩膜炎分为前巩膜炎和后巩膜炎•前巩膜炎–结节性前巩膜炎——呈紫红色充血、肿胀、压痛、结节状隆起–弥漫性前巩膜炎——巩膜弥漫性充血，伴球结膜水肿–坏死性巩膜炎——双眼受累巩膜可坏死变薄，暴露出脉络膜临床表现前巩膜炎•后巩膜炎–发生在赤道后巩膜–表现多样，极易漏诊–眼痛、视力减退–并发葡萄膜炎、视乳头水肿、渗出性视网膜脱离–眼B超、CT或MRI显示后部巩膜增厚后巩膜炎后巩膜葡萄肿B超图像•去除病因•局部或全身应用糖皮质激素•或选用非甾体类抗炎药•免疫抑制剂等药物•虹膜睫状体炎时阿托品散瞳•坏死、穿孔巩膜需异体巩膜修补后巩膜炎治疗原则