血脂异常防治幻灯片

血脂异常防治——《中国成人血脂异常防治指南》《中国成人血脂异常防治指南》《中国成人血脂异常防治指南》于2007年5月由人民卫生出版社出版发行制订血脂异常防治指南的背景1997年提出《血脂异常防治建议》至今国内外关于血脂异常的研究取得很大进展心血管病已成为我国人群第一位死亡原因近20余年我国人群冠心病和缺血性脑卒中发病率和死亡率逐步上升我国队列研究表明，血清TC和LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素制订血脂异常防治指南的背景2002年调查我国居民血脂异常现患率达18.6%。据此测算我国每年将新增加血脂异常1000万人，估计2006年血脂异常人数已达2亿，每5个成人中就有1人是血脂异常者。高胆固醇血症患病率为2.9%，估计2006年全国有高胆固醇血症患者近3000万。血胆固醇水平城市高于农村。中国人群高胆固醇血症的患病率9.79.09.05.04.64.40510大城市中小城市一类农村二类农村三类农村四类农村——王陇德主编《中国居民营养与健康状况调查之一2002综合报告》2005降脂治疗达标情况不同级别医院不同危险分层达标率0102030405060708090100省部级地县级低危中危高危极高危——第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究血脂检测项目血脂的基本检测项目:总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血脂检测计量单位血脂项目测定数值的法定计量单位为mmol/L，许多单位仍沿用mg/dl，其转换系数如下：TC、HDL-C、LDL-C：mg/dl×0.0259=mmol/LTG：mg/dl×0.0113=mmol/L血脂检测及其临床意义LDL是致动脉粥样硬化的主要危险因素HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具致动脉粥样硬化作用血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高IIa高甘油三酯血症增高IV、I混合型高脂血症增高增高IIb、II、IV、V低HDL-C血症降低血脂异常的检出利用常规健康体检、日常诊疗等检测频率：20岁以上者：至少每5年测量一次空腹血脂40岁以上男性和绝经期后女性:每年进行血脂检查缺血性心血管病及其高危人群:每3-6个月测定一次血脂因缺血性心血管病住院治疗的患者:入院时或24小时内检测血脂血脂检测的重点对象已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者、冠心病或动脉粥样硬化病家族史者尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者血脂异常分层标准分层血脂项目mmol/L(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)≥1.04(40)1.70(150)边缘升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低1.04(40)血脂异常危险分层危险因素危险分层TC或LDL-C边缘升高TC或LDL-C升高无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危危险因素高血压吸烟低HDL-C肥胖（BMI≥28Kg/m2）早发缺血性心血管病家族史指一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）冠心病此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。冠心病包括：急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者冠心病等危症指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%。冠心病等危症以下属于等危症：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化缺血性脑卒中周围动脉疾病腹主动脉瘤症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病有多重危险因素者，其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已患冠心病者，发生心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%代谢综合征诊断标准:在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标修订如下:具备以下三项或三项以上:①腹部肥胖：腰围男性90cm,女性85cm②血TG≥1.70mmol/L(150mg/dl)③血HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)④血压≥130/85mmHg⑤空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史有代谢综合征者属于高危，必须积极治疗冠心病一级预防饮食治疗试验洛杉矶退伍军人研究(LAVS)，奥斯陆一级预防试验(OsloPrimaryPreventionTrial)，多危险因素干预试验(MRFIT)，WHO欧洲协作研究(WHOEuropeanCollaborativeTrial)药物降脂临床试验血脂研究临床中心与CHD一级预防试验(LRC-CPPT)，赫尔辛基心脏研究(HHS)，西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS)，空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS)，日本成人高胆固醇处理一级预防研究(MEGA)。降脂治疗防治冠心病的循证医学证据冠心病二级预防•对稳定型冠心病的试验北欧辛伐他汀生存研究(4S)胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE)普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID)心脏保护研究(HPS)美国退伍军人管理局HDL-C干预试验（VA-HIT）阿托伐他汀与血管重建术比较（AVERT）治疗达新目标（TreattoNewTarget，TNT）积极降脂减少终点事件(IDEAL)中国冠心病二级预防研究(CCSPS)降脂治疗防治冠心病的循证医学证据冠心病二级预防•急性冠脉综合征积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究（MIRACL）普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染——心肌梗死溶栓22(PROVE-IT)A到Z试验(AtoZStudy)降脂治疗防治冠心病的循证医学证据冠心病二级预防•特殊人群的降脂临床试验危险老人服普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)冠脉介入治疗后氟伐他汀干预预防研究（LIPS）协作阿托伐他汀糖尿病研究(CARDS)糖尿病粥样硬化干预试验（DAIS）高血压：英国北欧心脏结局试验(ASCOT)降脂治疗防治冠心病的循证医学证据血脂异常的治疗原则最主要目的：防治冠心病。依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。基础措施：饮食治疗和改善生活方式。选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反应进行监测。首要目标：降低LDL-C。调脂治疗及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:10年危险性5%TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)中危:10年危险性5%-10%TC5.18(200)LDL-C3.37(130)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18（200）LDL-C3.37(130)高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10%-15%TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)极高危:急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC3.11(120)LDL-C2.07(80)TC4.14(160)LDL-C2.07(80)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)高TG血症的控制轻中度TG水平升高：TG在2.26-5.63mmol/L(200～500mg/dl)时，LDL-C水平达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标（非HDL-C=TC–HDL-C）。重度高TG血症：指TG≥5.65mmol/(500mg/dl)者，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平。治疗性生活方式改变TherapeuticLife-styleChange,TLC治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。在有效控制血脂的同时，可以有效减少心血管事件的发生。无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。TLC的主要内容减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选能降低LDL-C的食物如植物固醇、可溶性纤维减轻体重增加有规律的体力活动采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等TLC的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸*总热量的7%膳食胆固醇200mg/d增加能够降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素2g/d10-25g/d总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量*：反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。健康生活方式的评价饮食治疗的前3个月优先考虑降LDL-C首诊时了解：是否进食过多的升高LDL-C的食物是否肥胖是否缺少体力活动是否有代谢综合征高脂血症患者膳食评价项目评分1．您近一周吃肉是否1.5两/天：0=否1=是□2．您吃肉种类：0=瘦肉1=肥瘦肉2=肥肉3=内脏□3．您近一周吃蛋数量：1=4个/周2=4-7个/周3≥7个/周□4．您近一周吃煎炸食品数量（油饼、油条、炸糕）0=未吃1=1-4次/周2=5-7次/周3≥7次/周□5．您近一周吃奶油糕点的次数0=未吃1=1-4次/周2=5-7次/周□评分总和□□注：按实际情况在□里填数，总分3为合格；总分3-5为轻度膳食不良；总分6为严重膳食不良。TLC实施方案TLC6-8周后，如血脂达标或明显改善，继续TLC。否则，强化降脂：对膳食治疗再强化能降低LDL-C的植物固醇，也可选含纤维高的食物全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续保持强化TLC；不达标且以后也无望达标者，可考虑加用药物治疗。经2个TLC疗程后，如有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。其一线治疗主要是减肥和增加体力活动。定期监测患者的依从性。在TLC第1年，每4-6月随诊1次，以后每6-12个月随诊1次。对加用药物者，经常随访。膳食调整效果膳食成分膳食改变LDL-C下降的大致情况主要措施饱和脂肪7%的总能量8%-10%膳食胆固醇200mg/d3%-5%减肥减轻4.5kg5%-8%选用措施可溶性纤维5-10g/d3%-5%植物固醇2g/d6%-15%综合累积效果20%-30%高脂血症的膳食治疗主要内容影响血清总胆固醇的主要营养成分是饱和脂肪酸及膳食胆固醇，以及因膳食热量的摄入与消耗不平衡而导致肥胖和超重。因此膳食治疗包括降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，以及控制总热量和增加体力活动来达到热量平衡。为防治高血压还应减少食盐摄入量营养素总脂肪饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸碳水化合物蛋白质胆固醇总热量膳食治疗目标≤30%kcal≤7%kcal8%-10%kcal12%-14%kcal≥55%kcal15%kcal＜200mg/d达到保持理想体重高脂血症膳食治疗目标热量百分比的计算公式：脂肪（或脂肪酸）（%kcal）=脂肪（或脂肪酸）摄入量（g）×9(kcal/g)×100/总热量（kcal）蛋白质（%kcal）=蛋白质摄入量（g）×4(kcal/g)×100/总热量（kcal）碳水化合物（%kcal）=碳水化合物摄入量（g）×4(kcal/g)×100/总热量（kcal）膳食治疗