20060511胸膜活检术简单版

经皮胸膜活检术广东省人民医院呼吸内科1胸水细胞学检查•大约60%的恶性胸腔积液患者可以确诊•不同种类的恶性肿瘤、不同病理科水平，诊断率也不一样•腺癌：大约60%可以确诊，如果胸水送检2-3次进行细胞学检查，确诊率可达到70%•其他恶性肿瘤如鳞状细胞癌、淋巴瘤、肉瘤等，通过细胞学检查确诊率仅10-30%2胸膜活检的适应证•原因不明的渗出性胸腔积液•壁层胸膜局限性、实质性肿块•原因不明的胸膜肥厚3胸膜活检的禁忌证•胸膜腔消失•病人不合作•凝血功能障碍或有出血倾向者•严重肺功能不全，伴有肺大泡或全身情况极差者•脓胸4胸膜活检的方法•非引导闭式胸膜活检术（盲检）•CT或者B超引导下胸膜活检术•内科胸腔镜下胸膜活检术•电视辅助胸腔手术(Videoassistedthoracicsurgery，VATS)下胸膜活检术•外科开胸胸膜活检术5闭式胸膜穿刺活检技术操作方法•钝头胸膜活检针（我院）•用Abrams针作胸膜活检•其它医院用钝头钩针作胸膜活检•闭式合经皮胸膜刷检法•在超声或CT引导下作胸膜活检6我院使用的钝头胸膜活检针钝头钩针7外套管针芯我院使用的钝头胸膜活检针89闭式胸膜活检病人术前的准备•术前解释•血常规、血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、肝功能、肾功能、心电图及肺功能测定等。最近的胸部正侧位X片，必要时需有胸部断层片或CT扫描片•最好在胸腔穿刺抽液液体未完时进行活检•体表定位：B超10•病人反骑坐位•术野常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，回抽出胸水送常规、生化检查•先将针芯插入外套管，垂直皮面进针，稍用力旋转进入皮肤•落空感后拔除针芯并立即用左手的大拇指堵住套管针口，接连接管接注射器，抽出胸水提示活检针已进入胸膜腔11•套管针进入胸膜腔后，快速插入钝头钩针，将钩针的切割面贴紧胸壁向外拉出约1~2厘米，摆正套管针，拔出钩针并用左手拇指堵住针口•钩出的胸膜组织留在钩针的凹口内，可用注射器针头挑出12Abrams胸膜活检针Abrams胸膜活检本针包括3个部件：•具有钝头倒针凹口的外套管，•中空的内切割套管•实心的针芯内切割套管13•本针包括3个部件：一个具有钝头倒针凹口的外套管，一个为中空的内切割套管，另一个为实心的针芯•内切割套管可以很紧密地插入外套管内，且可通过旋钮锁住这二个部件。由于外套管顶端呈钝头，以及进针时内切割套管顺时钟转向前堵塞外套管凹口使针呈密闭状态，故不致损伤肺组织或肋间组织。14•用一个很细的扁刀片在穿刺处开个口•将Abrams针外套管、内切割套管及针芯依次套好，内切割套管顺时钟转动呈关闭位置•将穿刺针插入胸膜腔后，拔去针芯，内切割套管与注射器连接，将内切割套管逆时针转位，使外套管凹口打开，可吸取胸腔积液进行检查•接着内切割套管顺时钟向转动关闭外套管凹口，用30ml注射器更换已抽胸液的注射器15•连接好注射器后，逆时钟转动内切割套管，使外套管凹口打开，并使倒针方向向下或向一侧,在持续抽吸注射器保持负压状态下，缓和均匀地拉，直至倒针钩住壁层胸膜•顺钟向旋转推入内切割套管以切下钩住的胸膜组织，最后一并拔出外套管和内切割套管，即可获得活检标本•胸壁上针孔应立即加压堵住片刻。16其它类型钝头钩针•包括3个部分，即套管、中空的钝头钩针及穿刺针。17•在穿刺点皮肤作小切口•将套管与穿刺针连在一起刺入胸膜腔•拨出穿刺针，用拇指堵住套管的外口，接上50ml注射器•抽出胸液后，迅速插入钝头钩针，将套管退出至距壁层胸膜约0.5cm•将钩针转向下方或一侧，轻轻向外拉，遇阻力时即表示已钩住壁层胸膜组织，保持均匀的外拉力，同时将套管向内推入约1cm，使壁层胸膜切入在套管内，最后将套管和钝头钩针一同拉出，即获得活检标本。18•活检针应首先在3点及9点作活检，然后向下转，避免肋间丛的部位，肋间丛主要在肋骨的下缘。•至少需要4-6块组织，即在9点、3点、6点、11点、2点和8点钩取组织送检•所有的活检需要来自不同的部位。理想的活检只来自一侧胸膜腔19注意要点•第一次活检通常提供了最好的样本•3点及9点最易获得标本•组织学标本应当立即置入福尔马林中固定•一块置入无菌生理盐水中作细菌和分支杆菌培养•局部伤口加压用敷料覆盖20•术后立即拍片以了解有无气胸。•一个穿刺点至少要取4次活检，最好为6次•活检的标本要与胸水一样送去作结核菌培养•如果怀疑恶性间皮瘤，应用墨水局部作记号21注意要点阳性率•在恶性肿瘤，Abrams活检术的阳性率不够满意•仅仅比单独细胞学病理的诊断恶性肿瘤阳性率高7-27%22超声或CT引导下胸膜活检术23Image-guidedpleuralbiopsy?背景•开胸或外科胸腔镜下胸膜活检•闭式胸膜活检•反复多次局部活检引起局部肿瘤种植•超声或CT引导下胸膜活检?•总的诊断率70％～83％•恶性间皮瘤敏感性83％，特异性100％24全麻BLIND•超声或CT介导的胸膜活检能清晰地显示胸膜病变部位•超声下可鉴别出在与胸壁邻近区域有实性区域•超声比CT更容易获得,更加灵活•CT用于活检定位更为精确25•在一项随机对照研究中，来自牛津的50名连续病人由有经验的肺部放射科医生用18G切割针（活检TM，RadiplastAb,瑞典）进行CT引导的胸膜活检术，对胸膜增厚处采用正切通道，不超过2个通道，87%的恶性胸腔积液被准确诊断，而仅47%用Abrams’活检针诊断。26•对于恶性间皮瘤的诊断，CT引导的胸膜活检比Abrams’针活检的优越性与上述相似，敏感性88%比55%，特异性100%。阴性预测价值为94%（Abrams’活检为72%），阳性预测率为100%，而且用这一技术通常只需用一次活检通道，或最多两次活检通道。•甚至当CT下胸膜厚度很薄，（少于5mm），这项技术对于恶性肿瘤的预测率也可达到约75%，超过5mm可以达到100%，在良性疾病，CT引导的活检诊断的准确率稍高一点。27•CT引导的活检可避免至少一次Abrams活检，在大约40%的病人，1：2.5个CT下引导活检，然而该研究样本量少，间皮瘤比例较小，意味着需要更大试验•CT引导下胸膜活检是个较好的诊断工具，对恶性肿瘤的诊断成功率达87%，结合分子生物学技术，结核等非恶性疾病的诊断率亦增高28•CT引导下胸膜活检的诊断优势，主要在于熟练胸膜分布特点、快速，多层CT扫描对于定位特异的胸膜增厚很容易，胸膜恶性肿瘤是成斑片样分布，用Abrams’闭式活检技术很难检测到。•CT引导的胸膜活检由一个有经验的肺部放射科医师操作，诊断更有效29CT引导下胸膜活检•怀疑是恶性肿瘤的病人•虚弱的病人•当地胸腔镜技术服务有困难•CT引导的活检比Abrams活检安全30结核性胸膜炎•常规方法：•胸水找抗酸杆菌：10,000/mL，低于10％•胸水抗酸杆菌培养:12%~70%,大多数低于30％•内科胸腔镜有利于进一步确诊和处理局部粘连。CHEST2007结核性胸膜炎•壁层胸膜活检术：始于1955年，最敏感的诊断方法•病理表现：肉芽肿样炎症（50％～97％），干酪样坏死，抗酸染色阳性•组织培养30％～80％•两种方法诊断率60％～90％•胸腔镜：黄白结节，充血，大量粘连带，组织学阳性率可达100％，培养76％CHEST2007，EurRespirJ2003恶性胸膜间皮瘤•闭式胸膜活检术：如果超声引导阳性率50％•细针吸引（FNA）敏感性4%~69%•Openpleuralbiopsy:简单、易耐受、全麻下胸腔镜下操作、直视下多点取材、术中冰冻组织病检恶性胸膜间皮瘤•背景：上皮型的胸膜间皮瘤经过全肺切除术加化放疗的生存期与混合型或者肉瘤型相比已经明显延长•但是MPM的亚型鉴别较困难，胸膜活检是金标准，需要免疫组织化学检查•入选病例：胸膜外肺切除术的患者，比较术前胸膜活检诊断和术后诊断的一致性AnnThoracSurg2004Whetherimage-guideorthoracoscopicbiopsy?•缺乏随机对照试验作比较，二者敏感性均较高87％VS90％•二者适应症不同，应被视为诊断路径中的不同部分。•麻醉、脏层胸膜与壁层胸膜分离、治疗价值胸膜活检术的并发症36•气胸气胸发生率为2%-10%，弥漫性病变则达30%-40%。合并气胸一般可自行愈合，仅1%需作胸腔闭式引流•出血多因在12点针方向活检而损伤肋间动静脉。可即刻在胸壁上形成血肿，一般无需特殊处理。当损伤肺血管时可造成血胸，按常规处理37•内脏损伤穿速位置过低可造成穿刺针误刺肝、脾、肾等器官建议在X线透视或超声定位下穿刺，可避免发生事故•针孔肿瘤细胞种植为一远期并发症局部单纯放射治疗可抑制肿瘤结节生长40%的胸膜间皮瘤会在活检通道内种植•其它有关并发症包括：局部疼痛，血管迷走神经反应，一过性发热，胸膜反应等等38Abrams’闭式胸膜活检的并发症39并发症病例数%血管迷走神经反应局部疼痛穿刺部位出血气胸一过性发热胸腔感染穿刺通道肿瘤种植1-51-512-101140(未做局部放疗的胸膜恶性间皮瘤）参考文献1Seminrespirmed1987,9:30-362Thorax;1982;35:600-6023Chest1987;92:1050-105240影像学引导（超声或CT）下的活检•胸膜活检阳性诊断率40-75%。对于腺癌和间皮瘤，CT引导下胸膜活检的阳性率是87%，比Abrams’活检技术高7-27%•如果病人虚弱或当地胸腔镜技术不佳，更趋向于CT引导下胸膜活检•CT引导下活检比Abrams’活检技术更安全•CT引导下胸膜活检术，使结核性胸积液组织学和细菌学阳性率增加到90%，可避免做胸腔镜41