第八版 围手术期处理

第九章围手术期处理教学目的1、掌握外科病人的术前一般准备和特殊准备2、掌握外科病人术后各种处理措施3、熟悉外科病人术后各种并发症的表现及防治原则严于术前1慎于术中2善于术后3•围手术期：一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。•围手术期处理：为病人手术做准备和促进术后康复。•手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。•全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。•手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。围术期处理术前准备术中处理术后处理第一节手术前准备•手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行和减少术后并发症，尽早康复打下基础。手术分类择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。一、一般准备•（一）心理准备病人的心理准备：消除恐惧和焦虑1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。手术治疗的病人心理特点起病急，缺乏准备痛苦大对手术恐惧对生与死感受强烈•（二）生理准备1、适应手术后变化的锻炼①练习床上大小便②教会病人正确的咳嗽、排痰的方法③术前2周戒烟2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3、备血4、胃肠道准备①术前12小时禁食，4小时禁饮②术前排空大便或灌肠③胃肠道手术，术前1~2天始进流质，必要时胃肠道减压④结肠或直肠手术，术前三天服用肠道制菌药，清洁灌肠5、预防感染原则:①用在细菌种植之前②应用的时间要短③不能替代仔细的手术操作与外科医生有关感染的知识预防性使用抗生素指征：（1）涉及感染病灶或切口接近区域的手术（2）肠道手术；涉及大血管的手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术；脏器移植手术（6）需植入人工制品的手术6、其他①手术前夜，病人需保证良好的睡眠。②如发现病人体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。③估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。④病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。二、特殊准备㈠贫血与营养不良1、术前准备时间短促的可行输血300~400ml。2、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等。3、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养支持。㈡脑血管病脑卒中危险因素包括年龄大、高血压、冠心病、糖尿病和吸烟等；近期脑卒中者择期手术应至少推迟2周，最好6周。•㈢心血管病1、高血压＜160/100mmHg---可行手术2、血压过高，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才手术3、Goldman指数＞26分时，禁忌手术4、水和电解质失调者须纠正5、贫血者少量多次输血矫正6、房颤伴心室率增快者，使用药物尽可能使心率控制在正常范围。心动过缓者＜50次/分，术前可皮下注射阿托品0.5~1mg以增加心率；心动过速者＞100次/分，可用西地兰0.4mg+5%葡萄糖液20ml,静脉缓慢推注或服用心得安10mgTid。7、急性心梗病人6个月内不施行择期手术；6个月以上者，在监测条件下可实行手术；心力衰竭病人，在心衰控制3~4周后再施行手术。急性心肌炎除急症抢救手术外不做手术。冠心病易心博骤停，需注意。术中监护。•㈣呼吸功能障碍1、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽2、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量3、痰液稠厚的病人，使用祛痰药物4、有慢性炎症存在者，术前3-5天选用适宜抗生素控制感染，行超声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入5、经常发作的哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水肿；哮喘急性期，择期手术应推迟。6、术前用药注意，以避免呼吸抑制和咯痰困难。•㈤肝脏疾病1、术前给予充分准备，以期肝功能得到改善。2、增加蛋白质的供应。3、补充多种维生素，特别是维生素K。4、血清白蛋白应达到35g/L，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。5、急性肝炎，除急症抢救外，多不宜施行手术；明显营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术•㈥肾脏疾病1、术前进一步检查及处理合并症，减少术后并发症的发生。2、术前最大限度改善肾功能。3、控制感染，必要时透析。4、避免使用肾毒性的药物。•㈦肾上腺皮质功能不足1、在手术前2日开始用氢化可的松，每日100mg。2、手术当天，给300mg。3、术中出现低血压者，可静脉注射100mg4、术后每日100-200mg，直至手术应激过去，便可停用•㈧糖尿病1、术前对隐性糖尿病病人多加检查。2、择期手术病人，术前血糖控制在5.6~11.2mmol/L。3、术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖。4、术前避免禁食时间过长→避免酮生成。•㈨凝血障碍•1、仔细询问病史、体检及血化验检查•2、择期手术前应作相应的治疗•3、急症手术时，必须输血制品•㈩下肢深静脉血栓形成的预防•1、危险因素：年龄大于40岁、肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术，长时间全身麻醉和血流学异常。•2、预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林。高危病人可联合使用多种方法。第二节术后处理•一、常规处理•1、术后医嘱：及时、正确、规范•2、监测•3、静脉输液•4、引流管：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等•二、病情观察（一）生命体征观察：BP、P、R1．大手术、有出血、窒息可能者：10～30分钟测一次2．中、小手术：3～6h测一次（二）其它：1．保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）2．接好各种管3．口腔护理、排痰、便。三、体位•全麻未醒:平卧位，头偏一侧。•腰麻术后:去枕平卧6~8小时，以减少头痛。•硬膜外麻:应平卧4~6小时，不必去枕。不同手术后体位不同：•颅脑手术:取15-30度的头高脚低斜坡卧位。•颈胸手术:多采用高半坐卧位，有利于呼吸。•腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。•脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。•休克者：下肢抬高15度-20度，头部和躯干抬高20-30度四、活动术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。•卧床活动:病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。•离床活动:一般在术后2~3天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。早期活动的优点：•增加肺通气量，减少肺部并发症；•促进血液循环，防止静脉血栓形成；•促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生.。不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。五、饮食与输液非腹部手术局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4-6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。腹部手术胃肠手术后，一般在24-48小时禁食禁水，第3-4天肠道功能恢复，肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收的流质开始，5-6天逐步过渡到半流质，7-9天恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。六、各种不适的处理手术后的不适疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留（一）疼痛•术后24h最剧烈，2~3天后缓解。•切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。•解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。（二）发热1、原因：外科热：术后3天内，体温升高幅度在1度左右。术后24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。术后3~6天：警惕感染。2、处理：明确诊断，针对性治疗（三）恶心、呕吐1、原因：最常见原因是麻醉反应。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。2、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。（四）腹胀1、原因:胃肠功能抑制，肠腔积气。其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。2、处理:胃肠减压，肛管排气。多翻身、卧床活动、尽早下床活动。腹腔感染者积极抗感染治疗。由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱。（五）呃逆1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。2、处理:可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药。（六）尿潴留1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天。七、缝线拆除1.折线的时间:•头面颈4－5天；•下腹部、会阴6-7天；•胸部、上腹部、背部、臀部切口7－9天；•四肢需10－12天；•减张缝线14天后。•青少年拆线时间可适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间应延长。2、记录切口类型切口手术举例表示法无菌切口疝修补术及甲状腺瘤摘除术Ⅰ类可能污染切口胃次全切除术及食管切除术Ⅱ类污染切口肠坏死的肠切除术Ⅲ类3、愈合情况愈合等级愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好，无不良反应甲乙级愈合切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓乙丙级愈合切口化脓感染及切口裂开丙第三节术后并发症的防治手术后并发症14235泌尿系并发症手术后出血切口并发症肺部并发症术后感染一、手术后出血•病因与病理：术后24小时内(称为原发性出血)术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血•临床表现：表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。•防治措施：手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。二、伤口感染•病因与病理:由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科热。2~3天恢复正常，不需特殊处理。术后3~4日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。•临床表现:手术后3-4天，已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。•防治措施:严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。为缩短治疗时间，肉芽新