北医心电图讲课

心律失常CardiacRhythsm心脏传导系统六轴系统心电图诊断1、心律诊断主导心律，心律失常2、图像诊断异常波段间期，心房、心室扩大3、病因学诊断心梗、电解质紊乱、洋地黄中毒心律失常分类窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位)窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象)捷径传导：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍心律失常的诊断病史体格检查心电图检查长时间心电图记录（动态心电图）运动试验食管心电图信号平均技术临床心电生理检查正常窦性心律窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，avR导联倒置心率：60~100次/分P-R间期0.12～0.20sP-P间期互差＜0.12室内传导正常：即QRS时限在肢导联≤0.1s,胸导联≤0.11s正常心电图窦性心动过速窦性P波心率成人100bpm或儿童（1岁）140bpm或儿童（1～6岁）120bpmP-R间期≥0.12秒特点：心率多在100～180bpm，逐渐开始逐渐停止，可伴发继发性ST-T改变窦速的临床意义原因：生理性：活动、饮酒、情绪波动等病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰药物因素：如应用阿托品、麻黄素或654－2处理原则：去除诱因，治疗原发病因窦性心动过缓窦性P波心率60次/分P-R间期≥0.12秒常伴窦性心律不齐窦缓的临床意义病因：生理性：运动员、睡眠状态病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性处理原则：无症状时动态观察有症状时药物提高心率或起搏治疗窦性停搏较正常的PP间期为长的时间内无P波发生同时无QRS波群(可出现逸搏QRS)长P-P与窦律周期不呈整倍数关系指窦房结由于某些原因不产生冲动窦性停搏诊断及治疗诊断：详细了解病史：动态观察心电图：窦结功能的激发试验：治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗早搏的几个概念联律间期指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距代偿间歇指提前出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。(室早代偿完全，房早代偿不完全，交界性早搏多数完全)插入性早搏指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的早搏，又称为间位早搏室性早搏冲动起源于心室某个部位，最常见，心电图特点1)提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS时间0.12s2)其前无相关P波，其后偶有逆行P波3)代偿间歇完全4)T波多与主波方向相反（继发性T波改变）二联律每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩三联律每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩成对室性期前收缩连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩室性并行心律A.配对间期不恒定B.长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数C.可出现室性融合波异位激动起源于心房，较常见，心电图特点1)提前出现的P’波，形态与正常的P波有差异2)P’－R间期0.12s3)多数P’波后伴有正常的QRS波群4)代偿间歇不完全房性期前收缩房性早搏的三种结局交界性早搏起源于房室结、或结希区，较少见，心电图特点1)提前出现的QRS波，与正常窦性者相同或略有变异2)出现逆行P’波（II、III导联P’波倒置，aVR直立）3)P’波可出现于QRS波群前、之中或之后，P-R0.12s，R-P’0.20s4)代偿间歇多数完全早搏的临床意义与治疗临床意义生理情况：正常健康人、情绪激动、过劳、吸烟、饮酒等心脏病：可见于各种心脏病如冠心病、高血压等其他病理情况：上呼吸道感染、胆道疾病、电解质紊乱、缺氧等治疗病因治疗一般治疗药物治疗：镇静药β受体阻滞剂钙通道阻滞剂射频消融治疗预激综合征预激综合征分类1)经典预激综合征：即WPW综合征显性预激综合征隐匿型预激综合征2)不典型预激综合征LGL综合征Mahaim型预激综合征经典型预激综合征显性预激综合征其心电图特点有1)P-R间期缩短0.12s2)QRS时限增宽≥0.12s3)QRS起始部顿挫（预激波或δ波）4)P-J间期正常5)继发性ST-T改变预激综合征－WPW预激综合征－WPW临床意义与治疗药物：适用于临时中止心动过速发作导管射频消融术：是根治性方法，应作为首选有血流动力学障碍时：首选电复律阵发性室上性心动过速（PSVT)类型：包括房性心动过速和交界性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）窦房结内折返性心动过速阵发性房性心动过速心动过速突发突止，心率150~250次/分节律绝对整齐QRS形态与时限均正常，但发生室内差异传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波群异常P波为逆行型，P波与QRS波群保持恒定关系AVNRTP埋藏于QRS波群内或位于其终末部分(R-P70ms)AVRTP位于QRS之后(R-P70ms)阵发性室上性心动过速（PSVT)阵发性室上性心动过速（PSVT)阵发性室上性心动过速（PSVT)阵发性室上性心动过速（PSVT)阵发性房性心动过速1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P波不同；2.P波频率160～220次/分；3.P波与R波之比例可为1：1，也可能为2：1，3：1等，有时可呈文氏型传导阻滞；4.PR间期0.12秒时间.形态正常，或呈室内差异性传导；5.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。6.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速治疗：去除诱因非洋地黄引起者：减慢心率：洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂使用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常必要时考虑射频消融室性心动过速心电图特点QRS波群呈室性（宽大变形），0.12s，多数0.14s心室率140~200次/分心室律基本整齐，RR互差一般在0.04秒以内伴有继发性ST-T改变，T波与主波相反可出现房室分离，心室夺获或室性融合波室性心动过速室性心动过速持续时间30s，称为阵发性室性心动过速30s，称为持续性室性心动过速室性心动过速Brugada关于VT与SVT伴差传的鉴别室性心动过速终止室速发作伴血流动力学障碍时：直流电复律伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾预防复发控制原发疾病药物治疗介入治疗手术治疗加速性室性心动过速心电图特点QRS波型呈室性（宽大变形），QRS0.12s频率比室性逸搏心律快，60～100bpm可有心室夺获或室性融合波或房室分离多见于器质性心脏病病人加速性心室自主节律3~10个连续的宽QRS波群心率为60~100次/分起止呈渐进性尖端扭转性室性心动过速一种严重的室性心律失常心电图特点发作时可见一系列宽大变形的QRS波群每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向每次发作持续数秒～数十秒，或者转为正常窦性心律，或者转为心室颤动临床上表现为反复发作晕厥或阿斯综合征尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速处理：先试用异丙肾or阿托品无效时利多卡因其它胸交感N切断术ICD心房扑动1)窦性P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F波）2)等电位线消失3)F波振幅一致、形态相同，频率250～350bpm4)房室传导比例一般为2：1或4：1，少数不规则5)QRS波群形态大多正常，心室率多数规则或不规则（传导比例不固定时）心房扑动心电图改变房扑治疗电复律超速抑制药物复律介入治疗：射频消融心房颤动★普遍性★危害性最严重的并发症→血栓栓塞→致死致残AF本身可引起心腔扩大，促发心功能不全快速AF可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱慢性AF还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变★复杂性其病因极为广泛且复杂房颤的分类按房颤发生的时间分类阵发性房颤持续性房颤永久性房颤初发性房颤：房颤心电图特点1)各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波2)多数情况下，f波在V1及Ⅱ、Ⅲ、avF最清楚，f波的频率一般在350~600次/分之间3)RR间距绝对不规则，心室律绝对不整4)心室率快慢不一，以快者居多5)QRS形态一般正常，除非发生室内差异传导房颤心电图房颤心电图房颤的治疗治疗原发病因复律控制心室率预防栓塞并发症心室扑动心电图表现P-QRS-T波群均消失，代之以连续快速而相对较规则的振幅较大的心室扑动波（正弦波），频率200～250bpm心室扑动不能持久，或者很快转复，或者转为室颤心室颤动心电图表现P-QRS-T波群均消失，代之以大小不等、形态各异、极不规则的室颤波，频率200～500bpm临床意义室扑和室颤见于严重的器质性心脏病，如急性心梗、洋地黄中毒、严重的电解质紊乱，常为死亡前的表现室扑与室颤心脏传导阻滞按阻滞部位窦房阻滞房室阻滞室内阻滞按阻滞程度一度（传导延缓）二度（部分激动传导发生中断）三度（传导完全中断）一度房室传导阻滞1)P-R间期大于0.22秒2)P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒3)P波均能下传二度房室传导阻滞主要心电图表现：表现为部分P波后QRS波群脱漏分型二度I型AVB二度II型AVB二度I型房室传导阻滞心电图表现P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，脱漏后的PR间期最短，然后又逐渐延长，如此周而复始——Wenckebach现象R-R进行性缩短，长R-R短R-R的两倍PR间期每次延长的增量递减二度I型房室传导阻滞二度II型房室传导阻滞心电图表现P-R间期固定QRS波规律地或不定时脱漏，传导比例为5：4或4：3不等长R-R为窦律周期整倍数QRS波群可正常或宽大变形二度II型房室传导阻滞二度II型房室传导阻滞心电图特点为P波与QRS波群无固定关系，各自保持固有心律P波频率较心室率快如果完全阻滞在房室结内，其下位起搏点多在希氏束，QRS波群不宽，心室率在40～60bpm如果完全阻滞在希氏束或三束支，起搏点在心室内，QRS宽大变形，心室率20～40bpm三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞治疗安置心脏起搏器如预测传导功能恢复的可能性较大，可安置临时心脏起搏器，等待传导功能恢复如预测传导功能不能恢复，安置永久起搏器三度房室传导阻滞二度Ⅰ型窦房传导阻滞窦房传导时间逐渐延长，直到一次窦性冲动不能传入心房PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍（文氏现象）窦房传导延长的增量逐搏减小二度II型窦房传导阻滞P波突然脱落，长PP间期为基本PP间期的整倍数二度II型窦房传导阻滞完全性右束支传导阻滞心电图特点V1、V2导联出现rSR’波或出现宽大切迹的R波V5、V6及Ⅰ导联的S波增宽粗纯≥0.04秒V1QRS波时限≥0.12秒继发性ST-T改变：方向与QRS波终末向量方向相反完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞OMIRBBB完全性左束支传导阻滞心电图表现V1、V2导联呈现rS型或QS型，S波宽而深V5、V6、Ⅰ、avLR波宽大、粗纯或有切迹V5、V6、Ⅰ、avL导联q波消失，常无S波电轴常左偏QRS波≥0.12秒继发性ST－T改变：ST-T方向与QRS主波方向相反完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左束支传导阻滞与心肌梗死LBBB的特征性改变常掩盖心肌梗死的图形LBBB时，如果左胸导联均为QS波，或I、V5、V6导联出现Q波，应怀疑合并心肌梗死左前分支阻滞左前分支阻滞的心电图特点心电轴重度左偏，－30～－90°，超过－45°有较肯定诊断价值II、III、aVF导联QRS呈rS型，SIIISIII、aVL导联呈qR型，RaVLRIQRS时间正常或轻度延长0.10～0.11s左前分支阻滞左后分支阻滞左后分支阻滞的心电图特点心电轴右偏+90～180°，超过+110°意义较大I