2018心力衰竭规范化诊断和治疗

2018心力衰竭规范化诊断和治疗大埔县人民医院内一科罗森华心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。心衰概述流行病学调查：据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。根据发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰概述心衰概述心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰。心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。心衰概述心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者心衰概述一、临床状况评估判断心衰的程度1、NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2、6min步行实验：6min步行距离150m为重度心衰150-450m为中度心衰450m为轻度心衰一、临床状况评估判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，液体潴留体征颈静脉充盈下肢水肿二、心衰的评估预后评定:心衰的预后和存活LVEF下降NYHA分级恶化低钠血症及其程度心电图QRS增宽慢性低血压静息心动过速肾功能不全不能耐受常规治疗难治性容量超负荷住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅30%慢性HF-REF的治疗一、一般治疗(一)去除诱发因素(二)监测体重(三)调整生活方式(四)心理和精神治疗(五)氧气治疗一、一般治疗（一）去除诱发因素各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)肺梗死心律失常[尤其伴快速心室率的心房颤动]电解质紊乱和酸碱失衡贫血肾功能损害过量摄盐过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物一、一般治疗（二）监测体重如在3d内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。（三）调整生活方式1.限钠:对控制NYHAIII-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。一、一般治疗（三）调整生活方式2.限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。3.营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦者，应给子营养支持。4.休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，被动运动以预防DVT临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。一、一般治疗(四)心理和精神治疗抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。(五)氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。二、药物治疗(一)利尿剂(二)ACEI(三)β受体阻滞剂(四)醛固酮受体拮抗剂(五)ARB(六)洋地黄类:地高辛(七)伊伐布雷定(八)神经内分泌抑制剂的联合应用(九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物二、药物治疗-利尿剂(一)利尿剂利尿剂通过抑制肾小管部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠储留。减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。心衰应用利尿剂作为基础治疗。对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。二、药物治疗-利尿剂(一)利尿剂1.适应证:有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。2.应用方法:小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5-1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量(表3)。每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。二、药物治疗-利尿剂二、药物治疗-利尿剂常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量也无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。3.不良反应:电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻滞剂联用。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。二、药物治疗-ACEI(二)ACEIACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。1.适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(IIa类，A级)。2.禁忌证:严重肾功能衰竭妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄血肌酐265.2μmol/L(3mg/dl)血钾5.5mmol/L伴症状性低血压(收缩压90mmHg,)左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等二、药物治疗-ACEI3.制剂和剂量:参见表4。二、药物治疗-ACEI4.应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。5.不良反应:常见有两类:(l)与血管紧张素II（AngII）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾;(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。二、药物治疗-β受体阻滞剂长期应用(3个月时)可改善心功能，提高LVEF;治疗4-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(CIBIS-II,MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%,34%和35%，同时降低心衰再住院率28%-36%。β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%-44%。二、药物治疗-β受体阻滞剂1.适应证:结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。2.应用方法:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。二、药物治疗-β受体阻滞剂β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。起始剂量宜小，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。这种生物学效应往往需持续用药2-3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。二、药物治疗-β受体阻滞剂3.不良反应:起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。(1)低血压:一般出现于首剂或加量的24-48h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。(2)液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。(3)心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂(四)醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响有独立和叠加于AngII的作用。螺内酯和依普利酮可使NYHAIII-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂(四)醛固酮受体拮抗剂1.适应证:LVEF≤35%,NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。2.应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:螺内酯，初始剂量10-20mg，1次/d，目标剂量20mg，1次/d。3.注意事项:血钾5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。(五)ARBARB可阻断AngII与AngII的1型受体(AT1R)结合，从而阻