69机械通气

1第十四章机械通气mechanicalventilation,MV宁夏医科大学总医院重症医学科王晓麒2机械通气的基本原理机械通气的常用模式机械通气时呼吸参数的调节和监测应用机械通气的相关问题3机械通气（MechanicalVentilation）：利用呼吸机（Ventilator）进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法。机械通气的作用增加肺泡通气改善氧合缓解呼吸肌疲劳,减少病人呼吸作功维持或增加肺容积1913年Janeway第一台定型呼吸机呼吸机的发展史负压呼吸机(铁肺)20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用–1955年麻省总医院首次使用有创通气–现已成为机械通气的标准第一代正压呼吸机正压呼吸机89呼吸机的分类正压呼吸机负压呼吸机气动机械呼吸机电动机械呼吸机气动-电控呼吸机有创呼吸机无创呼吸机成人呼吸机婴幼儿呼吸机通用型呼吸机10从成人、儿童、新生儿到早产儿11机械通气的临床目标纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒防止或改善肺不张保证镇静和肌松剂使用的安全性减少全身和心肌氧耗降低颅内压促进胸壁的稳定12机械通气的原理自主呼吸吸气时肺泡压力低于气道口压力呼气时肺泡压力高于气道口压力正压通气呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流气道口与肺泡之间产生压力差13呼吸机的原理LungVentilator14呼吸机的组成监测与操作空气压缩机呼吸管路报警指示控制系统15呼吸机的组成1.空气、氧气气源2.气体混合装置3.呼吸机控制元件4.触发器5.呼吸机的驱动6.压力、容量传感器7.湿化器和雾化器8.呼吸回路9.监测部分10.报警部分11.波形显示器16呼吸机的组成压力、流量传感器呼气阀吸气阀控制器空气氧气PEEP阀17三个必备的机械功能起动（initiating）：时间起动、压力起动、流量起动限制（limited）：容量限定、压力限定、流速限定切换（cycling）：时间切换、容量切换、流速切换、压力切换常用通气方式VCVPCVPSVSIMV+PSVSIMVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…呼吸模式介绍如何开始吸气（起动）吸气如何进行（限制）如何结束吸气（切换）优点缺点容量控制通气VolumeControlVentilation(VCV)容量控制通气–参数的设置参数潮气量(ml)或分钟通气量(l/min)吸气流速(l/min)吸气时间呼吸频率(b/min)PEEP(cmH2O)FiO2(%)吸呼比吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)触发灵敏度容量控制通气其他名称–容量控制(VC,volumecontrol)–辅助/控制(A/C,assist/control)–间歇正压通气(IPPV,intermittentpositivepressureventilation）容量控制通气：吸气的开始2种方式：呼吸机触发的吸气患者触发－A/C中的A700ml-7070l/min50cmH2O容量控制通气压力流量容积TAssistedvsControlledTime(sec)AssistedControlledPressure(cmH20)吸气触发的方式及设置压力触发(pressuretrigger)–-1to-2cmH2O流量触发(flowtrigger)–-1to-3lpm吸气触发的方式—压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气吸气触发的方式—压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平–0–20cmH2O例如–PEEP=0(10)–Triggersensitivity=-2–即气道压力为-2(8)cmH2O时呼吸机开始送气吸气触发的方式—流量触发呼气流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式—流量触发呼气流量吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气吸气触发的设置-200触发灵敏度难易吸气的进行吸气的进行Vt=flowxTinsp容量控制通气:吸气的进行ptft容量控制通气:吸气末暂停PtFlowt容量控制通气:吸气末暂停肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡(时间常数较小)慢反应肺泡(时间常数较大)RCrc容量控制通气:吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase容量控制通气:吸气末暂停使恒定流速下的通气更为均一–床旁没有判定指标–缺乏统一设定标准–一般设置为呼吸周期的10％作为吸气时间的一部分,计算吸呼比吸气的结束正常结束设置吸气时间或潮气量异常结束达气道压力报警上限容量控制通气:吸气的结束atUPLPauseb当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后如果达到气道压力报警上限容量控制通气:呼气相呼气相为自主过程–胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降到PEEP水平容量控制通气:评价优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单缺点气道压力不恒定–吸气力量–Raw,Crs,st通气不均一–吸气末暂停人机对抗容量控制通气参数设置和观察参数参数设置一般：FiO2，PEEP，triggersensitivity特殊：Vt，Tiorflow（三选二）；frequency；pause%;flowprofile观察项目PIPPlat压力控制通气PressureControlVentilation(PCV)压力控制通气:参数设置如何开始吸气–呼吸机或患者触发吸气如何进行–恒定压力如何结束吸气–设置吸气时间压力控制通气:参数设置如何开始吸气–呼吸机或患者触发压力控制通气–吸气的进行压力控制通气–吸气的进行231吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长,吸气末流速可能达到0压力控制通气–吸气的结束abIUPL压力控制通气–评价优点压力恒定通气均一峰流速可随患者吸气力量增加而增加设置简单缺点潮气量不恒定–吸气压力–吸气力量–Raw,Crs,st压力控制通气参数设置和观察参数参数设置一般：FiO2，PEEP，triggersensitivity特殊：PC；frequency；压力上升时间；吸气时间监测参数Vt压力支持通气PressureSupportVentilation(PSV)压力支持通气:参数设置如何开始吸气–患者触发吸气如何进行–恒定压力如何结束吸气–设置呼气触发灵敏度压力支持通气PEEPPSabovePEEP压力流量容积最大吸气流量设置为最大吸气流量的%吸气的结束吸气峰流量25%15%45%压力支持通气呼气触发灵敏度Tinsp压力支持通气–评价优点气道压力恒定缺点潮气量不恒定患者决定呼吸频率压力支持通气参数设置和观察参数参数设置一般：FiO2，PEEP，triggersensitivity特殊：PS；呼气触发灵敏度；压力上升时间；监测参数Vt同步间歇指令通气及压力支持通气SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationandPressureSupport(SIMV+PSV)SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMVbreathcycle(includesTmandTs)Tm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath)Ts=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduringTm)SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每个SIMV周期为60PresetSIMV-rate每个SIMV周期包括两个部分:SIMV窗口:指令通气或同步通气自主呼吸窗口:触发产生压力支持通气SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycleSIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.SIMV-periodSIMV-cycleSIMV+PSV–评价优点保证最小分钟通气量人机同步性有所改善缺点模式复杂SIMV+PS通气参数设置参数设置一般：FiO2，PEEP，triggersensitivity特殊：SIMV频率:VC：PC:PS:64ECGTRSPO2NIBP机械通气时呼吸参数的调节65使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指针2.确定有无机械通气的相对禁忌症并进行必要处理3.确定控制通气或辅助通气4.确定通气模式5.调节通气的分钟通气量6.调节吸氧浓度7.调节PEEP8.设置气道压力、分钟通气量、呼吸频率报警值9.调节温化、湿化器温度10.调节同步触发灵敏度66呼吸机的参数调节呼吸模式（Mode）潮气量(TidalVolume,Vt)呼吸频率(f)吸呼时间比（Ti/Te）吸入氧浓度（FiO2)呼气末正压（PEEP）吸气峰流速（Flow）气道压力报警/限制67报警!!!!!!高度报警指示中度报警指示低度报警指示840呼吸机的报警系统可分为高,中,和低度682oflast4mandbreathssetlimit.(前4次强制呼吸中有2次小于所设报警限)Checkforleaks,changesinpatient’sR&C.(检查是否有漏气，患者阻力和顺应性有否改变)VTEMAND主要信息:分析:处理方案:Alarms(呼出潮气量过低)69应用机械通气的相关问题70大静脉RA肺动脉RV肺Cap肺静脉LA主动脉LV呼吸相胸腔内压RV充盈CORV排血量总胸腔血容量LV充盈COLV充盈CO自发呼吸吸气主动-7呼气被动-2IPPV吸气被动呼气被动机械通气对生理功能的影响--血流动力学711.脑：呼碱，CO2降低，脑血流减少，颅内压降低；PEEP过高，颈内静脉回流障碍，颅内压增高2.肾：MV不当可致肾血流减少，引起肾功能障碍，水钠潴留3.肝：肝功能损害4.消化系统：消化性溃疡5.心理：恐惧、不适、对抗和依赖机械通气对生理功能的影响--其它器官72机械通气的适应症1.急、慢性呼吸衰竭2.心源性或非心源性肺水肿3.ARDS4.胸部创伤、多发性肋骨骨折连枷胸5.呼吸中枢控制失调，神经肌肉疾患6.呼吸性酸碱失衡7.大手术后通气弥散功能失调8.虽SaO295%，但有点头样或潮式呼吸9.应用机械通气进行药物或气溶胶治疗73机械通气的禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭AMI继发的呼吸衰竭74呼吸管理病人呼吸管理的目标：1、Sao2和PCO2正常2、病人安静，没有出汗和烦躁不安3、由机械通气转变为自主呼吸4、血流动力学稳定75加强呼吸管理保持呼吸道通畅防治感染注意监测指标的变化，及时处理报警信息76脱机（Weaning)脱机指标：1.病人一般情况好转和稳定，感染控制，循环平稳，营养状态和肌力良好。2.呼吸功能明显改善：自主呼吸增强；咳嗽有利；降低通气量，病人能自主代偿。3.吸氧浓度30%，PEEP5cmH2O，血气分析在一段时间内稳定。4.水电解质、酸碱平衡无紊乱。77脱机（Weaning)脱机方法：1.带T管试脱机2.SIMV过渡3.PSV过渡4.CPAP过渡78机械通气的并发症按发生原因，分为三组：1.气管插管、套管产生的并发症导管进入支气管导管或套管阻塞气管黏膜坏死、出血导管脱出或自动拔管2.呼吸机故障引起的并发症3.长期机械通气的并发症79好好学习努力工作