75号文与抗菌药物遴选

75号文与抗菌药物遴选黄仲义2011.6.主要内容有关抗菌药物合理应用直接相关法规规章、制度及75号文合理应用抗菌药物评价标准医院药学部门落实75号文应做几件基本事有关抗菌药物合理应用法规、规章、制度（一）随着医疗体制改革深化，以及我国制药工业发展，抗菌药物应用品种、数量均突飞猛进，已成临床应用主要品种。在上海从90年代初期，抗菌药物占药品费用总量30-35%。经过近20年努力虽现已降至20%左右，但从全国水平看仍极不平衡。有些地区例如成都、武汉等仍占到30%左右（HPDIS资料）。抗菌药物误用、滥用仍较普遍，急需加强管理。有关抗菌药物合理应用法规、规章、制度（二）由中华医学会、中华医院管理协会药事管理专业委员会及中国药学会医院药学专业委员会三学会于2004年发布了《抗菌药物临床应用指导原则》。上海市于2005年颁布了上海市《抗菌药物临床应用指导原则》，于同年3月1日起实行。2008年4月卫生部发布卫办医发【2008】48号文，“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理”通知:旨在加强抗菌药物应用管理，特别是加强喹诺酮类应用管理。“48号文”问世后各方反响热烈，但分歧较多。卫生部在倾听各方意见后又于2009年发布了卫办医改发【2009】38号文：旨在进一步加强喹诺酮合理应用，建立预警制度，严格执行抗菌药物分级管理制度及进一步规范围手术期抗菌药物应用。有关抗菌药物合理应用法规、规章、制度（三）从2004年至2009年短短五年中，虽卫生部多次关注我国抗菌药物合理应用事项，但近年随着全世界细菌耐药发展多重耐药，泛耐药以及超级细菌等问题提出，故进一步加强抗菌药物管理已是抗菌药物临床应用中重大问题。卫生部为此于2011年4月又发布了卫医改革便函【2011】75号文，提出了由卫生部及各级相应卫生行政部分负责本行政区域内的医疗机构的抗菌药物临床应用监督管理【75号文第三条】。由此文开始，抗菌药物合理应用已不再是一个医疗技术问题，而由此开始纳入了由行政监督管理新的地位。有关抗菌药物合理应用法规、规章、制度（四）2011年75号文要点（一）75号文共6章53条，要点如下：抗菌药物合理应用成为卫生行政部门直接职责，明确医疗机构负责人是第一责任人（第8条）明确提出抗菌药物临床应用分级权限与管理（第6条第19条50种与35种）明确各级医院均须成立抗菌药物管理工作组及职责（第10条及第11条）明确提出在二级以上医院设立感染科与感染临床药师（第12、13条），及临床微生物室（第14条）【上海静安区中心医院上世纪80年代就在临床药理科内设立了临床微生物室，每三月向临床通报本院临床分离菌株及耐药情况，但一直遭到非议，最终被行政强行取缔】有关抗菌药物合理应用法规、规章、制度（四）2011年75号文要点（二）明确规定通用名下抗菌药物剂型及各类抗菌药品种类并需向上级卫生行政部门备案（第19条及20条），这就使抗菌药物应用从技术上监管进入了行政监管，同步规定了定期更新与临床采购步骤（第22及23条）虽38号文就提出抗菌药物分级使用权限，但未曾全面落实，75号文再次重申非限制、限制及特殊使用三级权限并下达相应目录（第24条）75号文一个新的创意是将抗菌药物与精麻药物一样对医师、药师处方及调剂权需有审批授权制(第26、27条）以及考核取消制度（第44条）75号文对特设监督管理章节要对第一责任人建立奖惩制度包括约谈、通报、免职，这开创行政责任人要对医疗实践责任承担奖惩后果的第一先例（整个第四章）以及第五章规定相应法律责任。合理应用抗菌药物评价标准•最高疗效临床评估实验室评估•最大安全性药物直接损害潜在药物损害•合理性价比影响抗菌药物合理应用•诊断偏差•抗菌谱选择不当•治疗方案不妥未考虑病员特殊情况未考虑药物特点•安全性评估不足主要因素优化抗菌药物治疗（一）抗菌药物优化治疗目标提高康复率诊断死亡生存药物因此为提高康复率必须优化早期诊断与治疗优化关键：速度及时诊断尽早治疗优化抗菌药物治疗（二）及时诊断患者什么病什么样的人患病感染程度•轻度：局部症状•中度：伴全身症状•重度：急性器官功能衰竭•极重度：休克感染部位与病原体•最可能责任病原体•感染菌量优化抗菌药物治疗（三）尽早治疗抗菌药物选择标本---优化正确的选择•体外药敏提示•但体外远远不够，仅筛出责任病原体远远不够，应考虑体内因素，在体内因素应注意：什么病什么样的人患病这是一对矛盾应予平衡在感染治疗过程中应保证有一稳定的生理平台，即生理平台控制优化抗菌药物治疗（四）评价标本最短疗程最低剂量最高治疗率与细菌阴转率优化抗菌药物治疗（五）医院药学部门落实75号文应做几件基本事遴选合格抗感染专业临床药师参与医师抗菌药物处方权制度各项工作及药师抗菌药物处方调配权制度建立参与抗菌药物管理工作组建立与日常工作参与临床微生物实验室建立与日常工作参与抗菌药物遴选加强抗菌药物应用管理遴选合格抗感染专业临床药师按照办法第13条要求在二级以上医院配备感染专业临床药师专业临床药师“办法”规定四大基本任务对抗菌药物临床应用提供技术支持指导患者合理使用抗菌药物参与本机构抗菌药物临床应用管理工作参与特殊使用抗菌药物会诊（第29条）需制定抗感染专业临床药师资质要求遴选办法、业绩考核方法与程序、日常培训方法与要求抗菌药物遴选（一）办法第十九条对三级与二级医院规定抗菌药物品种总数即50与35种，以及规定3、4代头孢菌素、碳青霉烯、氟喹诺酮及深部抗真菌药物品种，即3、4代头孢的5（口服）8（注射）及3、4、5要求抗菌药物遴选（二）明确医院定位及就诊人群组成覆盖本院院内外感染常见致病菌所致相关感染及抗菌药物敏感性在同类药物中应具有较好PK/PD特性在同类药物中应具有相对较佳安全性在同类药物中应具有较佳性价比对相同（似）病原体尽量选用不同作用机制药物无可替代性抗菌药物遴选基本原则抗菌药物遴选（三）1.统计与分析本院门诊与住院病员总人数，人群组成及病种组成分析，按病种及人群组成进行分析与遴选2.统计与分析本院近三年抗菌药物应用品种及数量、并与1项内容进行对比分析，评价已应用品种合理性3.品种剔除法，按三年统计分析结果对本院已应用品种进行剔除遴选4.逆向筛选法，按75号文件规定各类抗菌药物品种数及大类药物品种数进行对已上市品种排队分析及遴选。原则如下：遴选抗菌药物作用机制、抗菌谱及临床效率遴选抗菌药物PK/PD优点遴选抗菌药物不良反应发生率及危害程度遴选抗菌药物性价比抗菌药物遴选具体操作方法与步骤加强抗菌药物应用管理具体指标应用指标外科手术预防应用指标定期评估目录药品应用情况定期评估购药目录控制抗菌药物使用率和使用强度定期检测本院目录抗菌药物品种和本院分离责任病原体敏感率抗菌药物医师处方权与药师调剂权监查常规进行抗菌药物点评制度1.住院患者人均使用抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用3.住院患者使用抗菌药物的百分率4.抗菌药物使用强度5.抗菌药物费用占药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率抗菌药物应用指标1.清洁手术预防用抗菌药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率（2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率（3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率外科手术预防应用指标控制抗菌药物使用率和使用强度医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。常规进行抗菌药物处方点评制度医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。抗菌药物临床合理应用行政管理抗菌药物临床合理应用行政管理三大环节•应用前管理：制定全面、细致的“实施细则”•应用中管理：–定期、随机临床疗效评估分析–定期病原体流行病学分析•应用后管理：事后检查监督分析，包括疗效与成本分析及各种奖惩制度落实抗菌药物合理应用管理中三大指标•抗菌药物费用占总药费百分比（发达国家抗感染药物费用占药物费用总金额约16-20%）•是否建立全院性抗菌药物选用目录及各科专用目录•是否建立抗菌药物应用指南，包括抗菌药物遴选标准与给药方案•此三大指标贯穿于应用前、中、后全过程抗菌药物费用分析•总费用分析•大类抗菌药物费用分析•1-10位抗生素品种排序分析•各科抗菌药物费用分析•通过分析，发现各种异常、人为误用滥用现象•在分析基础上制定全院费用控制、科室费用控制及品种费用控制的标准，并以此作为检查、考核重要指标全院抗菌药物选用目录及各科专用目录•制定全院应用品种基本目录•制定全院品种分级管理目录–非限制使用目录–限制使用目录–特殊使用目录•按照各科特点指定各科用目录，应包括–基本目录–分级管理目录•但无论何种目录，其范围不得超越院目录，基本目录制定是抗菌药物合理应用行政管理的基础，无基本目录就无法进行管理，但基本目录必须与时俱进，定期修订院目录及科目录制定中需考虑因素•抗菌药物药效学和药动学基本特征•微生物流行病学分析•病员感染程度与各科病员感染特点•院内感染与院外感染•本院就诊人群状态分布与特点•药物安全性及与各科病员相关安全性•药品价格，包括单价、疗程价及性价比•经验用药选用原则•针对性用药选用原则品种选择—经验性用药选用依据•社区或院内感染最可能的致病菌•本地区及所在医院细菌的耐药性动态•所选抗菌药物是否对可能致病菌有效•应选用具有一定覆盖面抗菌药物，窄谱、广谱与超广谱选用差异•抗菌药物药动学/药效学基本知识如半衰期、到达病灶的浓度•是否已用过抗菌药物、无效的原因•非免疫抑制患者或非重症感染患者应单一用药•免疫抑制患者或重症感染患者应联合用药•有无肝、肾功能减退品种选择—针对性用药选择•按药敏结果选择•多种敏感抗生素选择：应选择最常用，应用经验最多•多种敏感抗生素选择：应从低级逐步向高级过度•应考虑对感染病灶穿透力•应考虑患者基础疾病及耐受力建立各个品种应用指南与给药方案•在确定基本目录后，应对各目录中品种制定具体应用指南包括适应症、剂量、疗程、给药途径与频度等具体治疗方案，以及联合用药方案给药方案中剂量选择基本因素•按各种抗菌药物治疗剂量范围给药•按感染程度及感染部位选用剂量•按病员病生状态选用剂量•按病员一般情况选用剂量–体重、性别、年龄•按血药浓度监测结果调整剂量给药方案中给药途径选择因素•口服–抗菌药物生物利用度高–病员胃肠吸收功能无障碍–应避免药物相互作用•肌注：抗菌药物中除氨基糖苷与青霉素类外，一般较少用•静注：较多应用于中重度感染患者，以保证药敏。•一般抗菌药物应采用序贯治疗，及早从静注转为口服给药给药方案中给药频度选择因素•影响频度因素–药物半衰期–药物药效学特点–血药浓度要求–MRT时间–病员顺应性•总之，给药频度需能达到在体内最大发挥药效，杀灭病原菌给药方案中疗程选择因素•视感染病情、病种及机体状态而定–病情程度–院内感染–社区感染–病种–免疫功能状态–药物耐受性与毒副反应•一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时给药方案中联合用药选择因素•病因未明的严重感染•单一抗菌药物难以控制的混合感染•单一抗菌药物不能控制的严重感染如SBE、败血症•联合用药可显著增加抗药作用（顽固感染）•感染部分一般抗菌药物不易渗入者如化脓性脑膜炎•较长期单一用药细菌可能易产生耐药•联合用要后可减少剂量，可降低不良反应•一般宜二药联