【甲亢】_ppt

甲状腺功能亢进症内分泌金晶201505定义甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指血循环中甲状腺激素（TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲状腺功能亢进症（thyperthhyoidism）简称甲亢，指甲状腺体本身产生TH过多引起的甲状腺毒症。病因和发病机制病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）发病机制：自身免疫性疾病。遗传易感感染诱发免疫功能紊乱产生自身抗体——精神创伤促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb与TSH受体结合T3、T4合成、分泌增加导致Graves病（甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）下丘脑－垂体－甲状腺轴下丘脑TRH（促甲状腺激素释放激素）-+↓垂体TSH（促甲状腺激素）-+↓甲状腺T4↙↘rT3T31.甲状腺激素分泌过多症候群2.甲状腺肿大3.眼征临床表现临床表现突眼月经周期不规律/经期缩短孕期呕吐频繁流产甲状腺或糖尿病家族史紧张易激动睡眠障碍甲状腺肿大便次数增多皮肤潮湿\多汗声音嘶哑吞咽困难心率快\节律不规则不孕消瘦怕热多汗咽痛甲状腺毒症表现高代谢综合征：由于TH分泌增加导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。精神神经系统：神经过敏、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退，手、眼睑震颤，腱反射亢进。心血管系统：甲亢性心脏病症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。体征：心动过速：100～120次/分，休息和睡眠时仍快；心律失常：房早、房颤常见；心尖区S1亢进，闻及1～2级收缩期杂音；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；心脏扩大、心力衰竭。甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现消化系统：食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲亢性肌病肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他：月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。10弥漫性甲状腺肿眼征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性轻度突眼：突眼度19~20mm瞬目减少，眼神炯炯发亮（Stellwag征）眼球内聚欠佳（Mobius征）下看时上眼睑不能随眼球下落（VonCrsefe征）上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明9甲亢眼征特殊临床表现甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态表现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，长期不能及时诊治，易发生甲状腺危象。妊娠期甲状腺功能亢进妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢胫前粘液性水肿属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。实验室检查三大类检查甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查甲状腺激素测定实验室检查血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺自身抗体甲状腺摄131I率影像学检查实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定（首选检查项目）sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素实验室检查症状TSH(mIU/L)FT4显性甲减yes10.0减低亚临床甲减no4.5-10.0正常甲状腺功能正常no0.45-4.5正常亚临床甲亢no0.1-0.45正常甲状腺毒症yes0.10升高实验室检查甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）TSAb（甲状腺剌激抗体）临床应用：可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢其他：TPOAb、TGAb实验室检查131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢实验室检查3小时吸碘率(%)24小时正常甲亢实验室检查影像学检查B超颈部CT、MRI甲状腺核素显像实验室检查诊断病史家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等外伤临床表现高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。治疗一般治疗休息、营养饮食、情绪安定避免含碘丰富食物。甲亢治疗抗甲状腺药物及辅助药物放射性131I手术治疗抗甲状腺药物治疗常用药物：常用药：硫脲类咪唑类甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM）卡比马唑（甲亢平CMZ）作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成(2)PTU可抑制外周T4转变为T3抗甲状腺药物治疗适应证：(1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；(2)20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；(3)术前准备；(4)术后复发而不宜用131I治疗者；(5)放射性131I治疗前后的辅助治疗。剂量和疗程：初治：MTU/PTU：300—450mg/dMM/CMZ：30—40mg/d减量：MTU/PTU：50—100mg/次MM/CMZ：5—10mg/次维持MM/CMZ：5—10mg/dMTU/PTU：50—100mg/d总疗程约1.5~2.5年抗甲状腺药物治疗不良反应：（1）粒细胞减少（2）药疹（3）肝损伤（4）甲减停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、T3抑制试验恢复正常抗甲状腺药物治疗其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备ß受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改善心血管症状、抑制T4转化为T3放射性131I治疗作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证：（1）年龄25岁、中度甲亢（2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发（3）不宜手术或术后复发（4）高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证（1）年龄20岁（2）妊娠、哺乳期妇女（3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核（4)活动性浸润性突眼（5）甲状腺危象（6）白细胞、中性粒细胞减少者手术治疗适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：（1）较重或较快的浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）妊娠中晚期（4）手术后复发甲状腺危象的处理迅速减少甲状腺激素合成和释放：①大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶②无机碘溶液迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：ß受体阻滞剂－普萘洛尔糖皮质激素的应用：氢化可的松去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：①给氧；②给予大量维生素尤其是B族；③物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；④纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。浸润型突眼的防治（1）夜间高枕卧位限盐利尿（2）免疫抑制剂（3）控制高代谢症状（4）球后放射治疗（5）L-T4与抗甲状腺药合用妊娠甲亢的治疗1、妊娠全程ADT治疗，首选PTU2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全妊娠期急用放射碘甲亢性心脏病的治疗首选放射碘Β受体阻滞剂（40-60mgq6-8h）护理评估护理评估身体评估实验室及其他检查病史护理评估患病起始时间主要症状及其特点心理-精神-社会状况询问有无甲亢危象征兆询问患病后检查和治疗经过患病及治疗经过病史评估护理评估一般状况皮肤黏膜眼征甲状腺心脏血管消化系统骨骼肌肉身体评估营养状况意识精神状态生命体征护理评估实验室及其他检查1.血清TH水平有无升高2.血中TRAb、TSAb及其他自身抗体是否为阳性3.甲状腺摄取131I率是否增高T3抑制试验是否示甲状腺摄131I率不能被明显抑制常见的护理诊断/问题1.营养失调：低于机体需要量与带谢率增高导致带谢需求大于摄入有关。2.活动无耐力：与蛋白质分解增高、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关。3.应对无效：与性格及情绪改变有关。4.组织完整性受损的危险与浸润突眼有关。5.潜在并发症：甲状腺危象。护理诊断/问题目标护理措施评价营养失调：低于机体需要量与带谢率增高导致带谢需求大于摄入有关。活动无耐力：与蛋白质分解增高、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关应对无效：与性格及情绪改变有关组织完整性受损的危险与浸润突眼有关。潜在并发症：甲状腺危象病人能恢复并保持正常体重能逐步增加活动量，活动时无明显不适能恢复并保持足够的应对能力能确实执行保护眼睛的措施，无感染发生，角膜无损伤能主动避免诱发甲状腺危象的因素，发生甲状腺危象能到的及时救治（1）体重检测（2）饮食护理(3)用药护理（1）休息与活动（2）环境（3）生活护理（1）心理护理（2）家庭和社会支持（3）病情观察（1）眼部护理（2）用药护理（3）病情观察（1）避免诱因（2）病情检测（3）紧急处理配合病人能恢复并保持正常体重能耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加能解释情绪和行为改变的原因，能正确处理生活突发事件能采取各项保护眼睛的措施，无感染发生，无结膜炎、角膜炎等并发症出现未发生甲状腺危象或发生甲状腺危象时被及时发现或处理健康教育1.疾病知识知道。2.用药指导和病情监测。3.生育指导。4.社会-家庭支持。