励建安教授：医疗康复中ICF的理念

励建安教授，博导南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院康复医学中心1残疾和功能重建过程残疾和功能重建是康复医学的基础残疾和功能重建过程残疾是患者和环境间互相作用的负面功能状态健康状况（残疾、外伤）环境因素个人因素相关因素功能和残疾的生物-心理-社会模式活动身体功能和身体结构参与功能身体结构和功能受损活动限制参与受限环境因素个人因素健康状况（疾病，外伤）相关因素残疾功能和残疾的生物-心理-社会模式临床工作需要康复评定吗？预后判断的基础康复治疗的基础质量控制的基础工作管理的基础长期随访的基础医疗保险的基础ICD可以反映功能吗？ICD反映病理和病理生理状态ICD不能反映变化的功能状态（functioning)“治愈、好转、不变、恶化”不能有效反映病情变化因此我们需要有标准和通用语言Functioning的含义Function:功能Functioning:变化的功能ICF在医疗康复中的应用临床应用：功能分析、预后判断、治疗方案、结果评估、疗效分析、临床随访、纵向比较/横向比较医疗管理应用：医疗质量、临床效率、临床疗效医疗保险应用结果分析、投入/产出比、效益中国ICF研究现状回顾近五年的研究文献英文数据库：Pubmed,Embase。中文数据库：中国期刊全文数据库，万方和维普。回顾ICF研究的类型、目的和过程中出现的问题文献数量N=101（其中英文11篇，中国大陆发表5篇，余为中国香港及中国台湾。）ClinicalRehabilitationDisabilityRehabilitationChineseMedicalJournalPLoSONE中国康复理论与实践杂志中国康复医学杂志中华物理医学与康复杂志中国临床康复杂志主题n(%)临床实践32(31.7)科学研究30(29.7)ICF结构介绍27(26.7)与其他量表间的比较7(7.0)教育5(5.0)ICF的临床研究病种健康状况n(%)脑卒中9（8.9%）脊髓损伤4（4.0%）脑瘫3（3.0%）糖尿病2（2.0%）乳腺癌2（2.0%）慢性缺血性心脏病2（2.0%）慢性阻塞性肺病1（1.0%）脑外伤1（1.0%）-ICF限定值的解释不统一-临床应用过于繁琐和耗时-重复编码和不恰当的编码-解释ICF中的“活动和参与”部分-当前版本缺少“个人因素”的具体条目18ICF总条目：1454核心组合：特定疾病、特定环境简要核心组合：临床应用，10-20条全面核心组合：科研应用，超过40条制定原则：全面、动态、特异、可重复b1b130b134b152b180b1801•••••s299s710s720s730s73001s73011••••••••d170d230d360d410d415d430•••••e110e115e120e125e135e150•••1454ICF核心组合特定疾病特定环境20瞎子摸象的故事健康相关情况慢性全身性疼痛腰痛骨关节炎骨质疏松症类风湿性关节炎慢性缺血性心脏病糖尿病肥胖症阻塞性肺疾病抑郁乳癌脑卒中……通用ICF组合开发背景ICF核心分类组合分为：综合版(comprehensive)，简版(brief)和通用版(generic)通用版组合：数据来源于2004-2010年，44个国家6228名患者，涵盖数十种临床常见疾病。分析了身体功能、身体结构，活动和参与三部分。7项与患者功能紧密相关的类目被选出作为通用ICF简要核心组合。通用ICF组合-7项b130：能量和驱力系统b152：情感功能b280：痛感d230：执行日常事务d450：步行d455：到处移动d850：有报酬的工作分级标准0没有损伤（无，缺乏，微不足道……）0-4％1轻度损伤（略有一点，很低……）5-24％2中度损伤（中等程度，一般……）25-49％3重度损伤（很高，非常……）50-95％4完全损伤（全部……96-100％注：所有类目限定值都评判实际完成情况(performance)而不是生理功能(capacity)，为此使用矫形器和助行器具等辅助具不影响评判得分。d450步行双脚在地面交互走动，总是一只脚在前面，如漫步、踱步、向前、后或两侧行走。0可以独立完成双脚交互行动（偶然需他人非接触性指导或监护）1他人少量接触性帮助（5-24%用力）或需要他人长时间指导而非接触性帮助步行。如无论任何原因，需要人领着才能穿过街道。2他人中等程度接触性帮助（25-49%用力）步行，或步行不能独立完成。3他人大量接触性帮助（50-95%用力）步行，或基本不能单独步行4几乎完全依靠他人（96-100%用力）步行，或完全不能步行。26d455到处移动通过步行以外的方式从一地向另一地移动全身。0无需任何人帮助（包括使用任何辅助器材，甚至机器人）从一处移动到一般正常人可以到达的另一处（只在必要时需他人﹤5%的暂时接触性帮助或非接触性指导）。1他人少量接触性帮助（5-24%的用力）或需要他人长时间指导而非接触性帮助到处移动。需要人领着才能穿过街道。2他人中等程度接触性帮助（25-49%的用力）到处移动。或者部分到处移动不能独立完成。3他人大量接触性帮助（50-95%的用力）到处移动。或者基本不能到处移动。4几乎完全依靠他人（96-100%的用力）到处移动身体。或者完全不能到处移动。27b280痛觉身体某处受到潜在或实际损害而感到不舒服的感觉。包括：身体一处或者多处全身性或者局部性疼痛、皮肤疼痛、刺痛、烧灼痛、钝痛；如肌痛、痛觉缺失或者痛觉过敏的损伤。0无任何疼痛或不适感，VAS计分接近01有轻度疼痛感，VAS计分0.5-2.42有中度疼痛感，VAS计分2.5-4.93有重度疼痛感，VAS计分5.0-9.54用强力的止痛药物也不能减轻的极度疼痛，VAS计分9.6-1028b130能量和驱力功能驱使个体以持久的方式为满足特殊需要和总目标而不懈追求的生理和心理机制的一般精神功能。包括：能量水平、动机、食欲、成瘾(包括可能导致滥用成瘾物质)以及冲动控制的功能；0精神、体力均佳，没有滥用成瘾性精神药物但能保持旺盛“精力”，并可控制不当的冲动。1精神、体力较弱（减低约5-24%），可完成日常生活活动和职业活动，但常有“疲劳感”。2精神、体力明显减弱（减低约25-49%）在完成日常生活活动和职业活动时感到“力不从心”而不能坚持。有明显“疲劳感”3精神、体力虚弱（减低约50-95%），难以完成日常生活活动和职业活动，需要他人的大力帮助。有严重的“疲劳感”。4精神、体力衰竭（减低约96-100%），连日常生活活动也完全需要他人完全性的帮助。29b152情感功能与感情和心理活动中的情感成份有关的特殊精神功能。包括：情感的适度性、情感的调节和范围；感情；悲伤、幸福、热爱、恐惧、愤怒、仇恨、紧张、焦虑、快乐、悲哀；情绪的易变性；感情单调的功能；0情感表现完全正常，没有能被专业人员发现的明显的情感障碍。1轻度（5-24%）的、可被专业人员发现的情感异常，但并不影响本人的社会生活。2中度（25-49%）的情感异常，即使没有专业人员也可以认定的明显情感障碍。已经影响本人的活动能力和社会参与能力。常常需要他人的陪同。3严重（50-95%）的情感异常，必须用精神性药物而不能自我控制，不能参与正常的社会活动。4长时间、完全的情感异常，即使用精神性药物也难以完全控制（已基本列入精神病范畴）。30d230进行日常事务为了对日复一日的日常事务作出计划、安排并完成而进行的简单或复杂及协调性的活动，如为整日的各种活动安排时间并作出计划。包括：安排和完成日常事务;控制自身活动水平；0圆满完成自己日常的事物（如日常生活、职业活动等）而无需他人的帮助。1需要他人少量（5-24%）的帮助。2需要他人中等量（25-49%）的帮助。3需要他人大量（50-95%）的帮助。4全靠他人，自己完全不能安排和完成日常事务31d850有报酬的就业作为全职或兼职、受雇于人或自谋职业的雇员，为获得报酬而在职业、行业、专业或其他就业形式中参与的各项工作，如寻求就业并获得一份工作、完成本工作所要求的任务、按要求准时上班、管理其他工作人员或被其他人管理、独自或以集体形式完成所要求的任务。包括：自谋职业、兼职或全职就业0就业报酬解决自己经济生活来源而不需要国家或他人资助1从事有报酬的就业，但需要国家或他人资助5-24%，才能保持正常生活。2从事有报酬的就业，但需要国家或他人资助25-49%，才能保持正常生活。3从事有报酬的就业，但需要国家或他人资助50-95%，才能保持正常生活。4完全没有就业收入，全部靠国家或他人资助，才能生存。32在康复科临床使用GIS进行评估：临床使用的可行性分值变化的敏感性预测住院时间将GIS作为功能评估的全国统一标准的可能性前瞻性队列设计12个省/市的21家医院994例患者•5月20日至6月30日间住院信息收集•入院评估：858例•中期评估：449例•出院​​评估：931例•入院及出院评估：795例笑脸越大，参研医院数越多年龄分布病种分布不同诊断患者各类目功能情况一览表（入院）临床评估耗时012345678入院中期/术前出院评估耗时（分）入院功能评估平均耗时6.6分钟，中期/术前评估平均耗时6.9分钟，出院评估平均耗时5.2分钟。0123AdmissionMidtermDischargeICFgenericsetmeanscoreTimepointofassessmentICFgenericsetmeanscore(adjusted)bytimeofassessment入院前后ICF值变化00.511.522.5入院中期/术前出院通用ICF组合均分994名患者入院ICF得分均分为2.13分，中期/术前评估均分为1.87分，出院均分为1.68分。三个时间点分值变化均有统计学意义，即分值的改变能够反映患者的功能改善。脑卒中患者的ICF变化00.511.522.533.5能量和驱力功能情感功能痛感执行日常事务步行到处移动有报酬的工作脑卒中出院入院骨折的ICF变化00.511.522.533.5能量和驱力功能情感功能痛感执行日常事务步行到处移动有报酬的工作出院入院肌肉系统疾病和疼痛01234能量和驱力功能情感功能痛感执行日常事务步行到处移动有报酬的工作出院入院预估患者不同住院时间点GIS得分预测患者在特定住院日的出院情况Note:Estimationsisbasedonsurvivalanalysisusingarandomeffectscomplementarylog-logmodelfeaturingrandominterceptsforhospitals(rightcensoringisconsidered).Estimationisadjustedforage,gender,anddiagnosis.质量控制——院间比较通用ICF的价值临床评估简便易行（平均评估及记录时间6分钟，调节后2分钟左右）分值能够反映多数患者住院期间的功能改善根据入院分值，可能预测特定住院时间的出院率可以大范围进行医疗质量和效率的横向比较可以在本单位进行医疗质量和效率的纵向比较当前争议的问题ICF是编码体系，不能作为量表吗？ICF是研究工具，不能作为临床工具吗？ICF是理论结构，不能作为实用工具吗？ICF是主观的，因此不能作为评价依据吗？量表的概念人体功能测定定量测定：生化指标、生理指标、形态指标等。定性测定：量表方式-疼痛、情绪、认知、心理等。量表的构成评定条目（items)评定尺度（qualifier):3-7级量表的特性主观评定，但是有重复性多条目评定，反映全面情况ICF组合条目：涵盖各类功能尺度：限定值（qualifier)根据需求分为：以病为纲的核心组合：全面（综合）、简要以共性为纲的通用组合ICF通用型组合创新性抓住共性概念，可以应用各类疾病，作为共性的质控指标和医保给付的基础指标。可